护士作为第二受害者的不良体验影响因素及干预研究进展

美国医学研究所的报告中指出，因医疗不良事件而死亡的美国人有4.4万～9.8万人

。不良事件不仅给病人及其家属带来伤害和痛苦，也给参与不良事件的医务人员带来负面的生理和心理影响。Wu

称受不良事件伤害的病人及其家属为第一受害者，而不幸卷入不良事件并经历与事件相关的心理和情感创伤的医务人员为第二受害者，这也是第一次有人提出“第二受害者”这一术语。尽管Wu把这一概念首先应用于医生，但他认为包括护士在内的其他医疗服务者也同样适用。目前，国内外公认的关于第二受害者的定义是Scott等

提出的：第二受害者指在突发性不良事件(医疗差错或病人相关损伤)中遭受到身心伤害的医疗保健卫生服务提供者。多达约一半的医疗保健提供者在其职业生涯中经历过第二受害

。第二受害者遭受长期的心理痛苦，在紧急事件后易受伤害

。Waterman等

对加拿大和美国的3 171名医务人员进行了一项调查，发现加拿大和美国约有30%和43%的医务人员在经历不良事件后都存在负面情绪反应，其中包括对未来错误的焦虑(61%)、信心丧失(44%)、入睡困难(42%)、工作满意度下降(42%)和对声誉受损的恐惧(13%)。并且极有可能发展成创伤后应激障碍

。此外，对未来病人的护理可能会受到负面影响，导致整体护理质量下降

。并且在一名或多名病人发生严重不良事件的情况下，大多数卫生组织没有第二受害者支助方案或保护机构声誉的计划

。Jones等

认为所有的医疗保健人员都是潜在的第二受害者，但研究大多数针对的对象是医生，其实护士成为第二受害者的风险更大。本研究旨在对护士作为第二受害者的心理体验的影响因素和国内外相关的干预进行综述，从而为改善第二受害者的不良体验提供改善依据。

本次模型上边界采用1972年6月～2014年5月共42年的流量资料，下边界为水位边界。考虑最不利情况，即预测河流流量在典型枯水年（P=90%）水文条件下的污染物排放过程。

1 影响因素

1.1 个人因素

普遍认为，年轻且缺乏经验的护士更有可能经历更大的第二受害者反应

。也有研究认为，职称越高的医护人员更容易遭受更多的心理困扰，职称越高，更有可能意识到医疗事故的风险。而有更高职称的医护人员倾向于承担更多的工作压力，发现处理情绪困扰的难度更大

。不同的婚姻状态、科室也对第二受害者产生着不同的影响，一般来说，已婚护士得到的非工作相关支持水平高于未婚护士

。但Gupta等

的研究显示，已婚女性把更多的精力都花费到家庭中，更容易产生倦怠，反而支持更低。国外一项研究显示，不良事件后在急诊工作的护士自我感觉完全康复的时间比较快。可能是因为不良事件在这些领域发生的频率更高，因此，管理人员能够循以旧例来对照处理

。在探索实习护生的对于第二受害者的感知时，也有学者认为学历更高一点的护士更容易受到负面影响

。毫无疑问，第二受害者本身的性格，内向或者外向也决定着是否能更快地恢复。而医护人员对于被影响的病人负有高度的个人责任感也是一个重要的影响因素

。

1.2 护理不良事件的特征

经历的不良事件次数以及性质也会对第二受害者的经历和支持产生影响

。不良事件的次数越多、性质越严重，第二受害者会更难从负面经历中走出来。经历过护理部讨论的不良事件的第二受害者痛苦水平一般会比未参与者更高

。当不良事件涉及多个病人的性命时第二受害者更容易被影响

。

1.3 护士组织氛围感

护士组织氛围感是指护理工作者所在的工作环境的氛围，包括个人、群体和管理等氛围

。邓洁等

的研究表明，护士组织氛围感知中的团队行为与第二受害者的经历与支持有明显相关性。第二受害者支持来源主要是“同事支持”，陈娇娇等

对重庆市1 422名的护士调查显示，其中支持维度中“同事支持”得分最低，说明第二受害者得到的同事支持度较高。El Hechi等

通过创建概念框架、选择同伴支持者、对同伴支持者进行培训，成功地设计、实施了美国第一个特定手术的同伴支持项目，并且取得了良好的效果。

1.4 病人安全文化

2.1.1 正念疗法

2 干预研究

2.1 国内干预研究

杨媛媛等

以1所三级甲等医院的60名不良事件后的护士为研究对象，采用随机的方法将护士分为2组，通过专业的心理人员对干预组进行4周的合理情绪疗法、心理干预疗法、肌肉放松训练法、音乐治疗、运动训练等干预，应用焦虑量表来进行评估。结果表明，采用合理的情绪疗法有利于改善护理不良事件发生后护士的心理状况，良好的应对方式可以缓解压力带来的心理反应．帮助护士正确地看待生活中的负性事件，从而使问题得到更好的解决，帮助护士更好地适应现实生活，改变护士非理性的认知，调节不良情绪，有效提高了护士的睡眠质量。

病人安全文化是医务人员在保障病人安全的过程中所形成的共同观念、态度、价值观和行为

。陈贵儒等

调查了6所三级甲等医院经历不良事件的2 897名护士，研究显示，病人安全文化影响了护士作为第二受害者的生理痛苦、心理痛苦和职业自我认同感，组织支持对第二受害者的心理压力、身体压力和职业压力有显著的减少作用。惩罚性安全文化可能导致自我报告对第二受害者相关的心理、身体和职业痛苦的看法

。一项研究表明，当医疗机构的病人安全文化以对错误的非惩罚性反应为特征时，第二受害者的负面认知和身体痛苦可能会得到缓解

。

2.2.1 同行支持

2.1.2 综合方法

第二受害者在国内研究还处于起步阶段，目前针对第二受害者的质性研究比较多，而少有的几个第二受害者的干预措施主要是以改善不良情绪的具体干预措施为主，还没有以医院为单位的干预项目。

选择种桑能手农户重点扶持，适当集中土地资源进行专业种桑；选择养蚕能手农户重点扶持，适当集中房屋资源，购置先进的养蚕设施进行专业养蚕；种桑农户的桑叶供应养蚕农户养蚕，使其建立分工合作的生产协作关系.

国外主要是以第二受害者的干预项目和计划为主，罕有改善第二受害者的具体某个不良体验的干预措施。主要是从同行支持、加强教育、综合干预这3个方面来进行研究。

2.2.2 加强教育

2.2 国外干预研究

⑮帕诺斯·艾烈珀洛斯:《基提翁的芝诺和庄子的德性与幸福》，彭荣译，《商丘师范学院学报》2015年第1期。

正念疗法是以正念为核心的各种心理治疗的统称，目前应用于各种改善不良情绪的措施中

。周琴等

将104例病人安全事件中的第二受害者分为两组，干预组除了常规的护理之外，还要接受5周的正念干预训练，干预前后进行焦虑、抑郁以及睡眠量表的测试，结果证明，对护士作为第二受害者实施正念减压的干预措施，可以帮助其减轻不良情绪，缓解压力，同时减少入睡困难。李洁莉等

对46名第二受害者进行8周的正念冥想干预，干预前后采用第二受害者经验和支持量表和希望水平量表，实验证明正念冥想干预能够有效地降低第二受害者人群经历不良事件后的痛苦体验，提高其希望及支持水平，促进护士身心健康。

在早期的时候，印第安纳州的一所医院发起了“Healing Beyond Today”计划，以帮助那些在不良事件后的第二受害者重返工作岗位。但一些人认为该计划反而使他们一直陷入一个不良的情绪中，并且表示他们已经向前迈进，不需要支持

。MITSS(medically induced trauma support services)项目是一个非营利性组织，其使命是支持治疗、重建希望，并为受不良事件影响的病人、家属和医疗人员恢复希望。主要包括线上的网站，他们的网站为建立临床医生和员工支持计划提供了一套广泛应用的工具。工具包中包括一页的快速评估，旨在让组织了解在发生错误后他们在员工支持方面的情况，以及建立支持系统的全面工作计划

。“We Care”是2015年在密苏里州巴恩斯犹太医院进行的支持项目，第二受害者可以联系其项目成员，接受来自护理团队的帮助，该项目开展定时的关爱团队每月会议，讨论遭遇并支持其他团队成员。所有支持都是保密的，不会记录任何个人或情况细节

。丹麦近几年也在关注设立支持项目，一项对丹麦593名产科医护人员的在参与过创伤性分娩事件后的支持进行了调查，这些医护人员表示有强烈的制定第二受害者支持方案的需求，特别是对于合格的受过培训的同伴支持

。

中国医科大学附属第一医院心内科2012年1月—2014年12月及2015年1月—2017年12月新入科培训的各25名护士为对象，分别采取传统培训法（25人）及SOP培训法（25人），培训时间为1年。两组护士均为女性，应届本科，SOP培训组与传统培训组在年龄[（22.4±2.1）岁vs.（22.8±1.7）岁]、成绩方面[（81.32±4.46）分vs.（80.69±5.67）分] 差异无统计学意义（P＞0.05）。

Bells等

在哈佛医学院开展了一个相关的教育课程，其课程包括①经验、态度和认知的评估；②从病人方面叙述的互动课程；③实时公开的实施策略。并且大部分的医生认为这个课程给他们在处理不良事件时有更多的准备，也对以后的执业方面有更积极的影响。美国麻醉师协会制订了一个教育课程，以便促进同行和组织支助基础设施。开发了关于第二受害者的6个教育领域，并通过专家小组验证了内容：①定义和描述第二受害者；②麻醉护士的二次受害风险；③第二受害者的障碍；④第二个受害者的不良后果；⑤基于证据的理解和干预框架；⑥支持系统

。西班牙有一个名为“MISE”(mtigating impact in second victims)的低成本增强意识和信息项目，以帮助了解在不良事件发生后如何立即采取行动。该计划的网站包括提供信息和培训的视频及其他演示，描述了第二受害者的常见反应，并展示了在不良事件发生后应采取的有益行动。确定的优势包括可用性、隐私性、透明度和可信度。那些完成MISE培训的人表现出对专业术语、不良事件的影响、对第二受害者的支持选择以及不良事件发生后的有益行动的更多知识。MISE计划不同于现有的干预措施，更多的是一种预防性质。它的在线特性使它成为专业社区易于访问的工具。这个程序已经显示增加了用户对这个问题的知识，并帮助他们纠正他们的方法。此外，这是试图使第二受害者现象更接近初级保健的第一批举措之一

。

2.2.3 综合干预

密苏里大学卫生保健中心(MUHC)是最早描述部署正式的第二受害者同伴支持计划的组织之一。工作人员组建了一个由同伴支持者组成的快速反应小组，称为“For You”小组，并使用Scott三层干预模式的第二受害者支持。第一级在事件发生后立即在部门层面为受害者提供一对一的支持；第二级通过训练有素的同行、病人安全团队和风险管理者提供额外的帮助；第三级提供获得专业咨询服务的机会，如果需要的话

。俄亥俄州哥伦布市全国儿童医院的一个团队成功地实施了他们的同伴支持计划，名为“You Matter”，这是根据密苏里大学的模式改编的。该计划可以通过直接联系同伴支持者、热线或电子邮件支持激活。电子文档门户帮助确定使用率和遭遇类型。报告中称，在使用该计划后，对第二受害者的情绪状态稳定和重返工作岗位都有所改善

。约翰霍普金斯医院有一个RISE(resilience in stressful events)干预计划，该计划提供经过专业训练的同伴支持，以解决第二受害者所在医院缺少及时的和一致的支持问题。该计划的目的包括提高医务人员对第二受害者现状的认识，提供同行的不加评判的支持，为人员配备应对工具和技巧，并提供保证和指导，以帮助人员继续取得成功。在不良事件发生后，RISE团队的一名成员将计划与受影响的个人举行一次私下交谈，以提供心理急救、情感支持和一系列有用的资源。并为他们提供一个安全的港湾，以探索创伤事件后的情绪

。德国在20世纪90年代初就有提供给医疗人员受到创伤后的心理紧急支持项目(PSNV-E)，当时主要侧重团体支持，但有研究表明，单靠这一措施本身并不是有效和关键的

。经过改善的PSNV-E项目。包括初级预防措施(例如相关课程培训)和改变形式的同伴支持(侧重于个人支持和低门槛)，现在被广泛作用于第二受害者的有效措施

。

路由空洞:将路由空洞定义为多边形,且在每个顶点上的传感节点S1,…,Sn满足3个条件:①多边形内部区域不包含任何传感节点;②节点Si与Si+1间的欧式距离小于传输范围R,且i∈|1,n|,Sn+1=S1;③节点Si与Si+2间的欧式距离大于传输范围R,且i∈[1,n],Sn+1=S1,Sn+2=S2。

3 结语

在早期阶段，训练有素的主管和同事是提供支持的理想人选，在后期阶段，心理健康专业人员可能会有所帮助。最佳策略似乎是在个人、组织、国家或国际层面创建支持网

。个人层面来说，要加强自身对伤害的预防，提高对第二受害者现象的认识，如何寻求同行的帮助；组织支持来说，首先是建立医院相关的同事支持项目，鼓励良性的同事、管理层、机构的支持，建立第二受害者相关的教育项目，使其更接近初级保健措施；然后是减少对第二受害者的惩罚性反应，随着病人安全运动的推进，第二受害者支持应该成为研究、会议和培训的一个组成部分；国家方面应该完善对于第二受害者的相关法律以及对于不良事件的报告制度。像丹麦等国家，通过正式的报告制度，从错误中吸取教训，不受制裁，提高了病人(第一受害者)和第二受害者的安全性。我国近几年逐渐重视第二受害者这一人群，但总体来说还处于初步认识阶段，且聚焦人群以护士为主。未来的研究可以深化整个医疗相关人群对第二受害者的了解，逐步探索适合我国医疗情况的第二受害者支持系统。

[1] HAVENS D H,BOROUGHS L."To err is human",a report from the institute of medicine[J].J Pediatr Heal care,2000,14(2):77-80.

[2] WU A W.Medical error:the second victim.The doctor who makes the mistake needs help too[J].BMJ(Clinical Research Ed),2000,320(7237):726-727.

[3] SCOTT S D,HIRSCHINGER L E,COX K R,

.The natural history of recovery for the healthcare provider "second victim"after adverse patient events[J].Qual Saf Health Care,2009,18:325-330.

[4] SEYS D,WUA W,VANGERVEN E,

.Health care professionals as second victims after adverse events:a systematic review[J].Evaluation & the Health Professions,2013,36(2):135-162.

[5] SCOTT S D.The second victim experience:mitigating the harm[J].American Nurse Today,2015,10:8-10.

[6] WATERMANA D,GARBUTT J,HAZEL E,

.The emotional impact of medical errors on practicing physicians in the United States and Canada[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,2007,33(8):467-476.

[7] SCOTT S D,HIRSCHINGER L E,COX K R.Sharing the load.Rescuing the healer after trauma[J].Quality & Safety in Health care.2008,71:38-43.

[8] PYO J,CHOIE Y,LEE W,

.Physicians′difficulties due to patient safety incidents in Korea:a cross-sectional study[J].Journal of Korean Medical Science,2020,35(17):e118.

[9] MIRAJ J,LORENZO S,CARRILLO I,

.Interventions in health organizations to reduce the impact of adverse events in second and third victims[J].BMC Health Services Research,2015,15:341.

[10] JONES J H,TREIBER L A.When nurses become the "second" victim[J].Nursing Forum,2012,47(4):286.

[11] MOKW Q,CHING F,YAPS F,

.A cross-sectional survey on nurses′ second victim experience and quality of support resources in Singapore[J].Journal of Nursing Management,2020,28(2):286-293.

[12] 张泽涵,宋志红,王亚君,等.新护士第二受害者经验及支持和自我关怀的研究[J].中国护理管理,2021,21(3):358-363.

[13] YAN L P,YAO L L,LI Y R,

.Assessment and analysis of patient safety competency of Chinese nurses with associate degrees:a cross-sectional study[J].Nursing Open,2021,8(1):395-403.

[14] 李佩涛,耿荣梅,刘聪颖,等.三级医院护士第二受害者效应现状调查及影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2021(8):1053-1059.

[15] GUPTA K,LISKER S,RIVADENEIRAN A,

.Decisions and repercussions of second victim experiences for mothers in medicine(SAVE DR MoM)[J].BMJ Quality & Safety,2019,28(7):564-573.

[16] STRAMETZ R,KOCH P,VOGELGESANG A,

.Prevalence of second victims,risk factors and support strategies among young German physicians in internal medicine(SeViD-I survey)[J].Journal of Occupational Medicine and Toxicology(London,England),2021,16(1):11.

[17] VILLENEUVE P,HEALE R,RIETZE L,

.Exploring self-perceptions of anxiety among nursing students in the clinical setting and select demographics[J].Int J Nurs Educ Scholarsh,2018,15(1):223-229.

[18] COUGHLAN B,POWELL D,HIGGINSM F.The second victim:a review[J].European Journal of Obstetrics,Gynecology,and Reproductive Biology,2017,213:11-16.

[19] 魏静,唐蕾,姜燕,等.儿科护士作为第二受害者的感知及影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2020(13):1764-1768.

[20] 陈贵儒,孙慧敏,黄蓉蓉,等.护士第二受害者经验的调查分析[J].中国护理管理,2019,19(10):1522-1528.

[21] 何叶.护士组织气氛感知量表的初步编制[D].衡阳:南华大学,2011.

[22] 邓洁,刘义婷,张晓丹,等.护士组织氛围感知对第二受害者经历与支持的影响[J].解放军护理杂志,2020,37(10):1-4.

[23] 陈娇娇,杨巧,赵庆华,等.患者安全事件中护士作为第二受害者的经历与支持现状[J].中华护理杂志,2020,55(6):894-899.

[24] EL HECHI M W,BOHNEN J D,WESTFAL M,

.Design and impact of a novel surgery-specific second victim peer support program[J].Journal of the American College of Surgeons,2020,230(6):926-933.

[25] SINGER S J,GABAD M,GEPPERTJ J,

.The culture of safety:results of an organization-wide survey in 15 California hospitals[J].Quality & Safety in Health Care,2003,12(2):112-118.

[26] 陈贵儒,孙慧敏,黄蓉蓉,等.患者安全文化对护士第二受害者痛苦的影响研究[J].中华护理杂志,2019,54(12):1835-1840.

[27] QUILLIVAN R R,BURLISON J D,BROWNE E K,

.Patient safety culture and the second victim phenomenon:connecting culture to staff distress in nurses[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,2016,42(8):377-386.

[28] VANHAECHT K,SEYS D,SCHOUTEN L,

.Duration of second victim symptoms in the aftermath of a patient safety incident and association with the level of patient harm:a cross-sectional study in the Netherlands[J].BMJ Open,2019,9(7):e029923.

[29] CHAVEZ J L,PORUCZNIK C A,GREN L H,

.The impact of preoperative mindfulness-based stress reduction on postoperative outcomes in lumbar spine degenerative disease:3-month and 12-month results of a pilot study[J].World Neurosurg,2020,139(8):230-236.

[30] 周琴,戴亚琴,赵文,等.对护理不良事件中第二受害者实施正念减压疗法的效果评价[J].浙江医学教育,2020,19(4):35-37.

[31] 李洁莉,潘世华,陈贵儒,等.正念冥想干预对护士第二受害者体验及希望水平的影响[J].护理学杂志,2020,35(18):1-4.

[32] 杨媛媛,蔡洁,潘柳萍,等.合理情绪疗法、心理干预及放松训练等方法联合对发生不良事件护士焦虑症状的影响[J].中国保健营养,2016,26(3):8-9.

[33] ROESLER R,WARD D,SHORT M.Supporting staff recovery and reintegration after a critical incident resulting in infant death[J].Advances in Neonatal Care,2009,9(4):163-171.

[34] PRATT S,KENNEY L,SCOTTS D,

.How to develop a second victim support program:a toolkit for health care organizations[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,2012,38(5):235-240.

[35] GATZERT M,WOBBE A,YORK L.We care team:caring for the care giver[M].Barnes-Jewish Hospital:St.Louis,MO,2015:42-43.

[36] SCHRØDER K,EDREESH H,CHRISTENSENR D,

.Second victims in the labor ward:are Danish midwives and obstetricians getting the support they need?[J].International Journal for Quality in Health Care,2019,31(8):583-589.

[37] BELLS K,MOORMAND W,DELBANCO T.Improving the patient,family,and clinician experience after harmful events:the "when things go wrong" curriculum[J].Academic Medicine,2010,85(6):1010-1017.

[38] DANIELSR G,MCCORKLE R.Design of an evidence-based

"second victim" curriculum for nurse anesthetists[J].AANA Journal,2016,84(2):107-113.

[39] MIRAJ J,CARRILLO I,GUILABERT M,

.The second victim phenomenon after a clinical error:the design and evaluation of a website to reduce caregivers′ emotional responses after a clinical error[J].Journal of Medical Internet Research,2017,19(6):e203.

[40] SCOTTS D,HIRSCHINGERL E,COXK R,

.Caring for our own:deploying a systemwide second victim rapid response team[J].Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety,2010,36(5):233-240.

[41] MERANDI J,LIAO N,LEWE D,

.Deployment of a second victim peer support program[J].Ped Qual Safety,2017,2(4):e031.

[42] EDREES H,CONNORS C,PAINE L,

.Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital:a case study[J].BMJ Open,2016,6(9):117-123.

[43] ROSE S,BISSON J,CHURCHILL R,

.Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder(PTSD)[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2002(2):CD000560.

[44] KOLL-KRÜSMANN M.Psychosocial support and prevention for second victims[J].Psychiatria Danubina,2019,31(4):483-486.

[45] SEYS D,SCOTT S,WU A,

.Supporting involved health care professionals(second victims)following an adverse health event:a literature review[J].International Journal of Nursing Studies,2013,50(5):678-687.