1例难治性心力衰竭病人实施精细化容量管理联合中医护理体会

难治性心力衰竭是中老年人群中较为常见的疾病，治疗难度较大，临床疗效较差，为心脏疾病终末期

。而容量负荷过重是心力衰竭治疗的难题，也是病人住院及重复住院的主要原因

。给予难治性心力衰竭病人良好的护理干预有助于病情康复，故而临床十分重视病人的护理干预方案

。本例护理个案针对难治性心力衰竭病人进行精细化容量管理，同时联合应用穴位按摩、耳穴压豆等中医特色护理技术解决容量管理与病人舒适感之间的矛盾,旨在提高病人舒适感和依从性，促进医、护、患合作，控制病人病情发展，延长病人生存时间，改善其生活质量，现报道如下。

(2)东汤地热田地热水中的Cl-，F-，Ba2+，Li-，Sr2+，H2SiO3等离子及TDS浓度远高于其周边的水体化学成分，特别是TDS高达3312ng/L，明显区别于周边水体；随着埋藏深度的增加，地热水、基岩水及第四系水的δ18O与δD值逐渐偏负，证明地热水与其周边的基岩水及第四系水之间并无水力联系，证明地热水的补给并不是地热田周边水体的直接补给，而是通过深循环补给。

1 病例资料

1.1 一般资料

病人，男，56岁，入院时间2021年2月，主诉反复气促、胸痛14年余，再发加重3 h。现病史：于2021年2月16日12：50急诊拟“慢性心力衰竭急性发作”收入我科。入院时情况:意识清楚、精神倦怠、气促，半卧位，双下肢中度水肿，纳眠差，大便正常，无黑便，小便频，量少，舌淡，苔白，脉弦涩。诊疗经过：病人2006年因反复出现胸痛在我科住院治疗，诊断为“胸痹心痛”，行介入治疗，植入1枚支架，术后予冠心病二级预防；2007年至今病人反复出现气促，初起以活动后为主，甚则不能平卧，端坐呼吸，伴胸闷、心悸，咳嗽咳痰，均经住院治疗好转出院。既往史：病人否认肝炎及结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，接种史不详。居住和工作环境良好，吸烟、饮酒多年，已戒烟酒，无药物等其他不良嗜好，无冶游史。过敏史：别嘌醇及秋水仙碱过敏史，否认食物过敏史。婚育史：已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。专科检查：心脏彩超示全心扩大、室壁运动弥漫性明显减弱，左室射血分数26%；心电图示心房颤动、偶发室性早搏、室内传导延迟；X线检查示心影增大、心胸比率为0.8、间质性肺水肿、双侧少量胸腔积液。实验室检查：B型尿钠肽>5 000 pg/mL；尿酸574 μmol/L；血肌酐231 μmol/L；血钾4.33 mmol/L。

1.2 诊断

西医诊断

：①左心室衰竭；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③高血压3级；④高尿酸血症；⑤痛风性关节炎。中医诊断：中医望闻问切。望诊：神志清；面色少华，神疲乏力，舌象舌淡、苔白，肢肿。问诊：一问寒热，畏寒肢冷；二问汗，无异常出汗；三问头身，无头晕头痛；四问便，小便频数，大便偶有烂便；五问饮食，胃纳欠佳；六问胸腹，无胸闷，无腹痛腹胀；七问聋，无异常；八问渴，无口干口渴；九问睡眠，夜寐欠安。闻诊：言语清晰，呼吸喘促气急，无咳嗽咳痰，无口腔及其他部位异味。切诊：脉弦涩。诊断为心衰病(气阴两虚证)

。

B组：传统的开腹切口下，先将直肠乙状结肠的系膜分离，再分离系膜及右侧系膜，分离直肠后壁和骶前间隙，分离水平要根据肿瘤位置进行确定。操作时要注意系膜血管高位结扎以免挤压瘤体，肿瘤远端肠管切除的长度要足够，对系膜血管淋巴结、脂肪组织要进行清除，完整的将直肠系膜切除。

1.3 治疗方法

①营养风险筛查表(NRS-2002)

：总分≥3分，提示病人有营养风险，分值越低表示营养越佳。②Waterlow压疮风险评估量表

：评分20分以上表示非常危险，评分15分以上高度危险，评分10分以上危险。③Barthel指数评定量表

：包括穿衣及进食、修饰及控制大小便、用厕、洗澡等项目，分值0～100分，分值越高表示病人生活活动能力越强。④焦虑自评量表

(SAS)：50～59分为轻度焦虑，60～69分中度焦虑，69分以上表示重度焦虑，50分以下无焦虑症状存在。⑤抑郁自评量表

(SDS)：73分以上表示重度抑郁，63～72分中度抑郁，53～62分轻度抑郁，53分以下无抑郁症状。⑥匹兹堡睡眠指数评分

(PSQI)：评分范围0～21分，分值越高表示病人睡眠质量越差。⑦Autar深静脉血栓风险评分

：≤10分为轻危，11～14分为中危，15分及以上为高危。⑧口渴困扰量表评分

：共计8项，5分表示非常同意，1分表示非常不同意，总分8～40分，分值越低表示病人口渴困扰越轻。⑨病人并发症情况。

1.4 护理措施

1.4.2 中医护理技术

护理后，病人体液过多情况改善，体液恢复正常；护理前后病人营养风险筛查表评分均为1分；护理前，病人Waterlow 压疮风险评估量表评分19分，护理后7分；护理前，病人Barthel指数评定量表评分30分，护理后评分59分；护理前，病人SAS量表评分59分，SDS量表评分61分，PSQI评分14分，护理后病人SAS量表评分47分，SDS量表评分45分，PSQI评分6分；护理前病人Autar深静脉血栓风险评分8分，护理后评分6分；护理前病人口渴困扰量表评分28分，护理后评分8分；病人未见严重并发症。病人在住院期间能很好地配合各项措施的落实，很快达到容量正常，无肺循环、体循环淤血症状，能掌握容量自我管理和按摩水泉穴的方法。病人于2020年2月21日出院，出院后随访能坚持按摩水泉穴，用甘花漱口液漱口，容量管理较佳，暂无不适。

室早的消融需要进行耐心细致的标测，可以先粗略标测上、下、左、右四个位置，再沿着起源早的区域进行标测，并在可能的起源点进行详细标测。最理想的起源点为局限的一个点，往往消融这一点就能成功。对于心内膜消融有效，但停止消融后很快恢复的患者，需要考虑室早是否来源于心外膜。对于分支起源的室早，应该采用激动顺序标测，寻找室早时最领先的蒲肯野电位(P电位)，而不宜采用起搏标测。

①入院护理评估：评估病人营养状况、基本生活活动能力、圧力性损伤风险、深静脉血栓风险、睡眠状况及心理状态等。②护理存在问题：病人主要护理问题为体液过多、口干，还存在生活重度依赖、压力性损伤风险、深静脉血栓风险、焦虑及抑郁等心理问题、睡眠质量差等护理问题。

①用拇指按揉水泉穴，每次按摩约5 min，每天4次。通过刺激穴位，以促进唾液的分泌，缓解病人口渴感。②耳穴压豆(上屏点、下屏点、口、心、交感、神门、脾)联合甘花漱口液漱口，每2 h或口渴时含漱，每天含漱不超过10次。③其他护理。指导饮食，纠正不良饮食习惯。与病人沟通交流，疏导负面心理。协助病人多翻身，预防压力性损伤，多进行床上四肢运动，可下床时多下床活动等。

①医护共同根据病人实际情况制定容量管控目标。根据体重计算当天的入量，以体重75 kg为例，24 h入量为75×24=1 800 mL。具体到白班入量900 mL，中班入量为540 mL，夜班入量为360 mL。各班护士严格按此标准督促病人执行到位。根据容量状态制定病人每日尿量目标(3 000～5 000 mL),直至最佳容量状态；气促症状减轻后，保持每天出入量负平衡约500 mL,体重下降0.5 kg；3～5 d后,如病人肺淤血、水肿等症状明显消退,减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量平衡。②落实容量精细化管理措施。指导病人选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆等。中药汤剂宜浓煎，每剂100 mL，分上、下午服用。使用利尿剂后30 min，及时观察病人尿量并记录在护理记录单上，同时关注心率、血压、电解质情况。每日测量病人体重，测量前校准体重秤，在清晨空腹的状态下穿着基本相同的衣服，保证标准一致，每天测量腹围、腿围并记录在护理记录单上。给病人标准刻度清晰的量杯、水杯，进行出入量的计量。食物严格用校准过的食品秤称量。食物按照《精准出入量APP》计算含水量。生活方式的管理，指导病人自我管理液体摄入，进行体重、尿量监测。如发现体重持续增加(如3 d增加2 kg),提示有容量超负荷的情况。及时分析原因并调整方案。

1.5 观察指标

中医以益气养阴、化气利水为法，选用生脉散+四苓散加减；西医以利尿、减轻心脏负荷、改善心力衰竭症状、护肝等治疗。

2 结果

1.4.1 精细化容量管理

“另外，我们把国防教育渗透到少先队活动之中。我们把国防教育纳入到少先队活动计划中，开展了学生喜闻乐见的各种活动。今年“八一”建军节，我校组织学生到八路军纪念馆参观，孩子们在这次活动中认真聆听讲解，细心感受，参观结束后每位同学都写下了自己的感悟。我们抓住每个有纪念意义的节日进行生动活泼的国防教育。比如，3月5日是毛泽东同志题词“向雷锋同志学习”纪念日，我们就组织学生走上街头，走上社会开展一些力所能及的为民服务活动。”赵天明校长补充到。

3 讨论

难治性心力衰竭属于常见危重症，是心力衰竭最晚期阶段，其病程长，疾病反复发作，危害严重

。目前，临床治疗难治性心力衰竭并无特殊方案，但多项研究指出，给予病人有效的护理干预可提升病人治疗效果，有利于康复

。临床十分重视难治性心力衰竭病人护理干预方案研究

。

本例病人通过精细化容量管理联合中医护理技术护理干预，取得较好护理效果。病人主要存在护理问题为体液过多及口干，通过精细化容量管理可控制摄入液体量及尿量，并食用利尿食品，结合中药汤剂及中医穴位按摩、耳穴压豆等技术，病人体液过多情况得以改善。中医学对难治性心力衰竭早有记载。气阴两虚证难治性心力衰竭病人多存在口干症状，通过中医护理技术干预，可有效改善病人病症。按揉水泉穴，通过持续性刺激该穴可较好传递水液，促进唾液分泌，同时取上屏点、下屏点、口、心、交感、神门、脾等穴进行耳穴压豆，并联合甘花漱口液漱口，可很好地促进病人唾液分泌，改善口渴症状。此外，给予病人饮食指导及心理干预、预防压力性损伤等护理干预，以改善病人心理及饮食等情况，全面促进病人康复。本例病人护理后体液过多情况改善，体液恢复正常，护理后Waterlow 压疮风险评估量表评分降低、Barthel指数评定量表评分提升，SAS量表评分及 SDS量表评分、PSQI评分降低，Autar深静脉血栓风险评分降低，口渴困扰量表评分降低，可见病人经精细化容量管理联合中医护理技术护理后，口干症状改善，压疮风险较低，安全性较高，日常生活能力提升，心理状态改善，睡眠质量改善，表明本护理方案效果较好。

综上所述，难治性心力衰竭病人通过落实容量精细化管理的各项护理措施，解决了容量管理与病人舒适感之间的矛盾，提升了病人依从性，并给予病人穴位按摩、耳穴压豆等中医护理技术，有效改善了病人口干不适，取得了较好护理效果，值得进一步深入研究。

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