基于术后加速康复的超前精细化训练对人工全膝关节置换术后患者膝关节功能的影响

张强

（枣庄市台儿庄区人民医院骨科，山东枣庄 277400）

人工全膝关节置换术（TKA）是当前临床用于治疗膝关节疾病的重要手段之一，可有效纠正畸形关节，改善膝关节功能[1-2]。但手术操作不可避免会对患者机体产生一定损伤，加之术后患者疼痛较为剧烈，易对术后康复训练的开展造成负面影响，不利于关节功能恢复。为促进TKA 后患者膝关节功能及早恢复，应开展有效的护理措施。术后加速康复（ERAS）最早由丹麦医生提出，旨在通过细化循证医学依据，优化围术期护理措施，以减轻手术应激反应及并发症，加快患者康复，当前已在临床得到较为广泛的应用[3-4]。超前精细化训练是在常规训练的基础上，通过超前介入训练时机，以提升手术疗效，加快术后恢复。基于此，本研究选取该院2019 年8 月—2020 年8 月收治的88 例行TKA 的患者为对象，通过分组对照，探讨基于术后ERAS 的超前精细化训练的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的88 例行TKA 的患者为研究对象。纳入标准：符合TKA 指征，并行TKA；患者及其家属均对本研究知悉同意；认知及沟通能力正常。排除标准：合并严重骨质疏松者；合并髋踝关节畸形者；合并脑血管疾病者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。按随机数字表法将患者分为两组，各44 例。观察组男22 例，女22 例；年龄22～76 岁，平均年龄（50.25±2.63）岁；左膝置换23 例，右膝置换21 例；文化水平：大专及以上16 例，中学16 例，小学12 例。对照组男23 例，女21 例；年龄21～76 岁，平均年龄（50.22±2.60）岁；左膝置换22 例，右膝置换22 例；文化水平：大专及以上17 例，中学16 例，小学11 例。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规康复训练。术后1～3 d，常规对切口进行冰敷处理，30 min/次，3 次/d；嘱患者适当抬高患肢，并指导其于床上开展踝泵训练，300～500 次/d；同时指导患者开展直腿抬高训练，15 次/d，屈伸膝训练，10 次/组，10 组/d；拔除引流管后，指导患者在助行器的帮助下进行下地行走训练；术后4～7 d，循序渐进地增加直腿抬高次数，20～30 次/d，逐渐增加屈伸膝训练角度，使屈膝角度达到90°以上，可结合患者恢复情况增加下床走动频率；术后8～12 d，指导患者行上下楼梯训练，训练强度及训练时间应以患者能够耐受为宜。

1.2.2 观察组

采取基于术后ERAS 的超前精细化训练。（1）消除局部肿胀：患者术后回到病房后，采用冰敷方式对患肢肿胀部位进行消肿处理，于冰袋外包裹防水垫布，随后将冰袋绑于膝关节两侧，注意观察冰块情况，如有融化应立即更换。（2）预防静脉血栓：抬高患肢，并于患者脚踝、小腿部位垫高；嘱家属帮助按摩患者患肢，同时对其深静脉血栓发生风险进行评估，依据评估结果采用静脉泵、弹力袜进行预防干预。（3）术后镇痛：术后患者疼痛程度会随着麻醉药效的消退而逐渐显现，告知患者及家属产生疼痛感属于正常现象，并对其疼痛程度进行评估，以评估结果为依据采取转移注意力、遵医嘱应用镇痛药物等方式进行止痛。（4）术后2 h，由康复师向患者进行术后康复训练的标准化示范及讲解；给予患者个体化的功能锻炼指导，并告知锻炼过程中可能存在的并发症及相应的干预措施，嘱其做好准备。（5）术后6 h，结合患者个人情况进行踝泵运动，100 次/d，同时行直腿抬高训练、股四头肌等长收缩训练、床旁坐及床旁站立训练，15 min/次，如有不适应立即回床休息；术后1～3 d，指导患者改变卧床体位为脚高头低位，并继续开展踝泵运动，250～300 次/d，直腿抬高运动，抬高角度为离床15～20 cm，待力竭后缓慢放下，15 次/d；指导患者行床旁坐位训练，在其能够承受的范围内开展屈伸膝关节训练，10 次/组，10 组/d；指导患者使用助行器行适应性站立及行走练习，15～20 min/次，3 次/d；训练后持续冰敷25 min，3 次/d。（6）术后4～7 d，增加直腿抬高次数、屈伸膝训练活动度（伸膝-5～0°，屈膝115°），并配合上肢哑铃训练，10下/次，10 次/d，适当增加下床走动的频率与距离，以患者能够耐受为宜。（7）术后8～12 d，指导患者增加股四头肌、屈伸膝关节训练的强度，膝关节屈曲角度应尽量最大，并于其臀下放置木椅进行保护；训练强度及训练时间等结合患者自身恢复情况自行调整。（8）术后被动训练：术后1 d，指导患者利用CPM 机（杭州万瑞医疗器械有限公司，YF-200X 型，浙械注准20162190333）进行膝关节屈伸活动，活动范围-5～115°，60 min/次，3 次/d，患者可结合自身耐受情况自行调整活动角度与时间。

两组均持续观察至术后3 个月。

1.3 观察指标

（1）膝关节功能：于两组训练前、训练后（术后3个月）采用美国特种外科医院膝关节功能评分法（HSS）评价，共包含6 个方面，包括功能、疼痛、活动范围、关节稳定性、肌力、屈曲畸形，满分100 分，分数与患者膝关节功能呈正相关。（2）膝关节活动范围：于两组训练前、训练后（术后3 个月）采用量角器测量患者膝关节活动度（ROM）。（3）并发症：对比两组切口感染、深静脉血栓及关节粘连发生情况。（4）对比两组住院时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，计量资料以（）表示，分别采用χ2、t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能及活动范围组间比较

两组训练前HSS 评分、ROM 相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组训练后HSS 评分高于对照组，ROM 大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组膝关节功能及膝关节活动度比较（）

表1 两组膝关节功能及膝关节活动度比较（）

2.2 并发症组间比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症比较[n（%）]

2.3 住院时间组间比较

观察组住院时间（9.46±1.78）d 短于对照组的（11.65±1.85）d，差异有统计学意义（t=5.659，P=0.000）。

3 讨论

膝关节作为下肢重要的负重关节，其结构、功能较为复杂，一旦发生膝关节疾病，导致疼痛、关节畸形及活动受限等不良事件发生，会严重降低患者生活质量。当前临床通常采用TKA 进行膝关节疾病的治疗，能够获得较好的治疗效果[5-6]。但受到术后疼痛、制动等多种因素影响，术后康复训练难以有效开展，不仅会对膝关节功能的恢复造成影响，还会增加术后并发症发生风险。

常规康复训练中多强调术后早期制动，术后早期的训练内容较为单一，易出现新生胶原组织沉积在关节周围等情况，增加术后关节粘连发生风险[7-8]。本研究结果显示，观察组训练后HSS 评分高于对照组，ROM 角度大于对照组，并发症发生率低于对照组，住院时间短于对照组，提示基于术后ERAS 的超前精细化训练在促进TKA 后患者膝关节功能恢复方面具有较好效果。基于术后ERAS 的超前精细化训练强调术后早期进行康复干预，配合精细化训练及被动运动，达到加快术后患者恢复速度的目的。基于术后ERAS的超前精细化训练强调术后早期进行精细化的训练，并对影响训练的肿胀、血栓及疼痛等因素进行早期干预，以保障训练的有效开展，提升康复效果，缩短术后恢复时间。本研究将该训练方案应用于TKA 后患者中，术后早期通过局部冰敷、预防静脉血栓及针对性镇痛干预，以减少术后肿胀、静脉血栓及疼痛等因素对术后早期训练顺利开展的影响，有利于保障超前精细化训练的有效开展，提升康复效果，缩短术后恢复时间。在此基础上，指导患者开展精细化的康复训练，通过早期、精细化、足量的膝关节运动，可对关节软骨、周围韧带等的愈合及再生进行刺激，可改善局部血液循环，进而获得较好的关节粘连预防效果。同时，超早期精细化训练能够加快膝关节局部的血液流速、减少局部炎症因子的聚集，进而利于减轻术后疼痛，为术后康复训练的顺利开展奠定坚实的生理基础[9-10]。相较于常规训练笼统的特点，超前精细化训练在患者术后6 h 即指导其进行详细的康复训练，较早地开展高强度的患肢训练，有利于获得较好的肌肉萎缩对抗效果，增强患肢肌力，促进膝关节功能的恢复。术后超早期训练结合CPM 机共同开展，可确保患者膝关节进行全范围内的柔和、匀速的屈曲与伸直训练，有利于清除关节内淤血，吸收局部炎性渗出物，减轻关节周围肿胀与关节内压力，进而达到缓解关节疼痛、增加关节活动范围的目的。连续的被动活动还可促进患者的患处肌腱、韧带及周围软骨的修复与愈合，有利于缩短术后恢复时间，减少术后并发症的发生，促进膝关节功能有效恢复。

综上所述，基于术后ERAS 的超前精细化训练在TKA 后患者中具有较好效果，可增加膝关节活动度，恢复膝关节功能，降低术后并发症发生率，缩短住院时间。