尿激酶静脉溶栓对AIS患者血液流变学、血脂及预后水平的影响

于敬阳,张晓风,张晓谦,刘登军,邸春钰

(保定市第四中心医院,河北 保定 072350)

急性缺血性脑卒中(AIS,acute ischemic stroke) 是最常见卒中类型,患者主要有肢端麻木、晕眩、语言障碍等临床表现,高血压与心律失常是其主要诱因[1]。AIS患者脑部供血动脉血液灌注减少或停止供应会导致其部分脑组织缺血、缺氧甚至坏死,可分为急性脑梗死与短暂性脑缺血。AIS严重危害人类生命安全,降低患者致残率和病死率是临床防治该病的主要目标[2]。静脉溶栓是治疗AIS的常用方案,其中尿激酶的应用价值及其安全性已获得认可[3-4]。既往相关研究发现采用尿激酶静脉溶栓能改善AIS患者神经功能,提升生活自理能力[5],但针对AIS患者血液流变学、血脂水平及预后的相关研究较少。在此背景下研究选取保定市第四中心医院神经内科2019年10月—2020年10月收治的128例AIS患者为研究对象,随机分组后对比分析了尿激酶静脉溶栓与常规治疗对AIS患者血液流变学、血脂及预后水平的影响,以期为临床治疗AIS提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取保定市第四中心医院神经内科2019年10月—2020年10月收治的128例AIS患者,按随机信封法分为对照组与试验组,每组64例。对照组有男性38例,女性26例,年龄46～80(63.91±8.29)岁,发病至治疗时间为(4.10±0.52)h;试验组有男性36例,女性28例,年龄45～82(64.52±8.35)岁,发病至治疗时间为(4.02±0.54)h,两组资料对比均衡(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:①符合AIS相关诊断标准[6],均首次发病并经头颅电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查确诊;②具备溶栓适应证[7];③NIHSS评分4～12分;④血压低于180/110 mmHg;⑤对研究知晓并签署知情同意书。

排除标准:①近1年内曾患卒中、重度颅脑外伤、动脉瘤或心肌梗死者;②伴严重凝血功能障碍、心肝肾疾病、颅内肿瘤、脑出血急性期或恶性肿瘤者;③合并自身免疫性疾病者;④近半月内有感染史者;⑤重度AIS患者;⑥存在相关药物禁忌证者;⑦既往有精神病史者。研究经医学伦理委员会审核同意。

1.2 治疗方法

对照组口服阿托伐他汀(用法:20 mg/次,每日1次)、阿司匹林肠溶片(用法:每次0.3 g,每日1次),静脉滴注依达拉奉(用法:15 mL依达拉奉+150 mL 0.9%氯化钠溶液,每日2次),并酌情调整药物剂量;试验组联用尿激酶静脉溶栓(用法:给予100万U尿激酶+150 mL 0.9%氯化钠溶液静脉注射),酌情调整用药剂量,每日剂量不大于150万U。溶栓前后血压维持在180/100 mmHg以下,24 h复查头颅CT排除脑出血后给予阿司匹林长期口服治疗。两组均治疗两周后评估疗效及安全性。

1.3 疗效判定标准

治愈标准:治疗两周后NIHSS评分≥90%,肢体麻木、视物模糊、偏瘫等症状消失;显效标准:治疗后评分下降46%～89%,各症状明显缓解;有效标准:治疗后评分下降18%～45%,各症状有所改善;无效标准:评分降低超过18%或升高超过18%,各症状未缓解或有所加重[8]。治疗总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 观察指标

(1) 血液流变学:于治疗前和治疗两周后抽取空腹静脉血4 mL,常规离心并分离上清液置于-20 ℃冰箱待测。采用全自动血液流变学检测仪(上海伊沐医疗器械,型号:MVIS-2040A)测定全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、红细胞比容。(2)血脂水平:测定总胆固醇(TC,totalcholesterol)、甘油三酯(TG,triglycerides)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,low-density lipoprotein-cholesterol)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,high-density lipoprotein-cholesterol)水平。(3)神经功能评分:采用NIHSS评分、巴氏指数(BI,barthel index)评估两组神经功能及自理能力。NIHSS量表总分42分,评分越高提示神经功能缺损越严重;BI量表总分100分,评分越高提示生活自理能力越强[9]。(4)不良反应:记录两组有无颅内出血转化、牙龈出血、消化道出血、穿刺点周围瘀斑等不良反应发生。(5)预后评价:治疗1年后采用改良版Rankin量表(mRS,modified Rankin Scale)评估两组患者预后情况,评分标准如下:各临床症状完全消失计0分;存在部分症状但生活可自理并能独立生活,未见明显功能障碍计1分;存在轻度残疾,需协助完成日常事务计2分;存在中度残疾,但经协助可独立行走并完成日常事务计3分,存在中度或重度残疾,不能独立行走计4分;存在重度残疾,卧床不起、大小便失禁计5分;评分<2分视为预后良好,评分≥3分视为预后不良[10]。

1.5 统计学方法

2 结果分析

2.1 疗效

治疗两周后试验组总有效率高于对照组(93.75% vs 81.25%,P<0.05),具体数据见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 血液流变学

治疗后所有病例血液流变学相关指标均明显改善(P<0.05),试验组改善幅度更大且均优于对照组(P<0.05),具体情况见表2。

表2 两组血液流变学指标比较

2.3 血脂

治疗两周后试验组TC、TG和LDL-C水平均低于对照组(P<0.05),HDL-C水平高于对照组(P<0.05),具体情况见表3。

表3 两组血脂水平比较

2.4 神经功能和自理能力

治疗后两组NIHSS评分下降(P<0.05),BI评分则升高(P<0.05),试验组改善幅度更大且优于对照组(P<0.05),具体情况见表4。

表4 两组NIHSS与BI评分比较分)

2.5 不良反应

试验组牙龈出血2例,穿刺点瘀斑、消化道出血各1例,发生率为6.25%(4/64);对照组仅2例消化道出血,发生率为3.13%(2/64)。溶栓时出现牙龈出血,以棉签压迫止血并使用云南白药止血后症状消失;对穿刺点周围瘀斑先进行观察,酌情给予冰袋冷敷,或于24 h后热敷,一周左右瘀斑吸收。两组对比无明显差异(χ2=0.175,P=0.676)。

2.6 预后评价

治疗1年后试验组患者预后良好42例,对照组预后良好31例,试验组预后良好率高于对照组(χ2=3.858,P<0.05)。

3 讨论

AIS是指受血流减少或中断等因素影响,使脑组织软化坏死,多于睡眠中或晨起发病,患者常有肢体无法自主活动、突发意识障碍、言语含混不清或失语、饮水呛咳等临床表现。该病迁延难愈,预后不良者较多,随着病情进展可能致残或致死,这给患者及其家庭带来沉重的经济负担和心理压力。AIS的发病机制十分复杂,研究普遍认为其发病与脑血管阻断致脑组织缺血缺氧并诱发神经细胞坏死和凋亡等密切相关,及时恢复供血对于恢复神经元生物活性及神经功能十分关键[11]。因此,临床治疗AIS时需尽早恢复脑血流灌注。目前,临床治疗AIS以静脉溶栓、降压降脂、抗血小板聚集、降颅内压和营养神经等手段为主。

静脉溶栓是目前治疗AIS的常用手段,通过溶解血栓改善并恢复缺血部位血流灌注,减轻神经功能缺损程度。尿激酶是一种可直接作用于纤维蛋白溶解系统的溶栓药物,促使纤溶酶原朝纤溶酶转化,进而降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原与凝血因子V,最终发挥溶栓作用[12]。既往研究证实[13],尿激酶还可抑制血小板聚集,预防血栓形成。中国缺血性卒中诊治指南推荐尿激酶与阿替普酶(rt-PA,reconstructive tissue plasminogen activator)两种静脉溶栓药物,其溶栓效果相当。rt-PA纤溶特异性较理想,出血风险较低,但费用相对较高;尿激酶价格相对适中、易获得且不良反应较少,患者容易接受,因而在急性脑梗死等疾病治疗中应用广泛,尤其适用于基层医院。本次研究发现,与未接受溶栓治疗的对照组相比,试验组临床疗效更佳,治疗两周后NIHSS评分和BI评分均优于对照组,这表明联用尿激酶静脉溶栓治疗AIS能提高疗效,有利于神经功能恢复,这与申淑侠[4]研究结论一致,其与尿激酶静脉溶栓通过溶解血栓改善并恢复缺血部位血流灌注等作用有关。

相关研究证实,脂代谢紊乱发生后可促使动脉粥样硬化斑块大量沉积于血管壁,进而出现管腔狭窄甚至造成闭塞,而动脉粥样硬化性血栓形成与机体血液动力学异常密切相关,会进一步加重脑组织缺血缺氧,加速脑组织软化坏死,最终可诱发缺血性脑卒中[14]。由此可见,通过治疗改善患者的血脂与血液流变学水平是临床治疗AIS的重要环节。

本次研究发现,经治疗后实验组血脂与血液流变学各相关指标均有明显改善且优于对照组,这表明尿激酶静脉溶栓在一定程度上能改善AIS患者血液流变学与血脂水平,这可能与尿激酶能发挥溶栓作用、抑制血小板聚集和预防血栓形成等机制有关。脏器出血是静脉溶栓治疗的常见并发症之一,其中颅内转化出血最为严重,是指溶栓后梗死灶渗血或脑实质部位出血。出血转化与患者发病年龄、入院时NIHSS评分、房颤、高血压、糖尿病、抗血小板聚集治疗、溶栓时间窗等多种因素有关,研究中两组患者均未见溶栓后出血转化,试验组有牙龈出血、穿刺点周围瘀斑等不良反应,经对症处理后消失或改善,未引发其他严重并发症或导致患者死亡,提示安全性较高,这与陈中美等[15]研究结果一致。在预后方面,尽管溶栓治疗后多数AIS患者趋于好转,但仍有部分病例转归不良或神经功能进一步恶化,其原因除了与脑出血转化有关之外,还包括溶栓后24 h内缺血加重或恶性脑水肿等因素,其中责任血管中重度狭窄/闭塞与溶栓后24 h缺血加重相关。研究纳入的患者中有1例64岁男性患者,NIHSS评分2分,CT平扫无明显异常,CTA显示大脑中动脉M1段出现局部重度狭窄,经尿激酶溶栓治疗后病情仍在加重,溶栓后20 h CT复查显示可疑左侧基底节-放射冠区脑梗,无出血转化,亦未见恶性脑水肿,提示其缺血加重(见图1)。研究中未见早期缺血加重病例,可能与纳入病例多为轻中度AIS患者有关,试验组预后良好率明显高于对照组,提示尿激酶静脉溶栓治疗有助于改善AIS患者预后,这与该组患者临床疗效更佳、神经功能及自理能力恢复较好等多种因素有关。

图1 溶栓后相关并发症Fig.1 Complications after thrombolysis

综上所述,尿激酶静脉溶栓治疗AIS有助于改善血液流变学与血脂水平,能提升神经功能及自理能力,改善预后,值得推广。