重庆市4 家三级甲等综合医院2017 年至2019 年鲍曼不动杆菌检出及耐药情况分析*

陈和莉，程林，熊丽蓉，李頔，李飞，程模，孙凤军△

（1.中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院药学部，重庆 400038；2.重庆医科大学附属第二医院药剂科，重庆 400016；3.重庆市黔江中心医院药学部，重庆 409099；4.重庆市垫江县人民医院药剂科，重庆 408300）

鲍曼不动杆菌Acinetobacter baumannii是一种普遍存在的、不发酵的需氧革兰阴性菌，对多种抗菌药物具有耐药性［1］，是重症监护室最严重的感染源，死亡率高［2］。该菌株可导致呼吸机相关肺炎、手术部位感染、尿路感染、败血症、脑膜炎、心内膜炎、腹膜炎、结膜囊感染等［3］。随着侵入性手术、抗菌药物的使用和免疫缺陷宿主的增加，鲍曼不动杆菌已成为医院重症感染的主要致病菌［4］。其具有多种遗传机制，能快速进化出耐药性基因，同时该菌可耐受缺水环境、紫外线、普通化学消毒剂、洗涤剂等物质［5］，可在干燥环境下存活，并可从医院临床设备中分离［6］，使医院鲍曼不动杆菌感染的防控及相关抗菌药物使用管理面临巨大难题。本研究中通过调查重庆市4 家三级甲等综合医院鲍曼不动杆菌的耐药和分离情况，了解其耐药特征，为临床合理使用抗菌药物提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市4家三级甲等综合医院，包括中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院（以下简称西南医院）、重庆医科大学附属第二医院（以下简称重医附二院）、重庆市垫江县人民医院（以下简称垫江医院）和重庆市黔江中心医院（以下简称黔江医院）；收集2017 年至2019 年送检标本及其药物敏感性试验（简称药敏试验）结果（剔除同一患者相同部位的重复菌株）。

1.2 细菌鉴定与药敏试验

各医疗机构根据实际情况进行细菌鉴定与药敏试验，药敏试验结果依据当年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）《抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准》判断。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出情况

各医院鲍曼不动杆菌检出情况见表1。可见，重医附二院和垫江医院2019 年的鲍曼不动杆菌的检出率均较2017 年上升，西南医院和黔江医院2019 年的检出率均较2017年下降；除黔江医院外，其他医院检出率变化均无显著差异（P>0.05）。

表1 2017年至2019年4家医院鲍曼不动杆菌检出情况Tab.1 Detection of Acinetobacter baumannii in the four hospitals from 2017 to 2019

2.2 科室分布

西南医院、重医附二院、垫江医院检出的鲍曼不动杆菌科室分布见表2。可见，鲍曼不动杆菌主要分布在重症监护室、呼吸科、神经外科、烧伤科（西南医院）、肝胆外科。上述主要分布科室患者住院特点为病程较长，重症监护室、烧伤科、神经外科患者往往病情更复杂，昏迷和免疫力低下患者较多。

表2 2017年至2019年3家医院检出的鲍曼不动杆菌科室分布［株（%）］Tab.2 Department distribution of Acinetobacter baumannii detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.3 菌株来源

西南医院、重医附二院、黔江医院检出的鲍曼不动杆菌菌株来源见表3。可见，鲍曼不动杆菌主要分布在痰液或分泌物中。

表3 2017年至2019年3家医院检出的鲍曼不动杆菌菌株来源［株（%）］Tab.3 Sources of Acinetobacter baumannii strains detected in the three hospitals from 2017 to 2019［strain（%）］

2.4 耐药情况

2017 年至2019年，4 家医院鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率见表4。西南医院2019年的鲍曼不动杆菌对氨苄西林、氨曲南的耐药率较2017年升高，且耐药率高于75%；对其余检测药品的耐药率均低于75%，其中2018 年和2019 年对左氧氟沙星的耐药率低于35%。重医附二院鲍曼不动杆菌对检测药品的耐药率呈波动变化；2019年，除复方新诺明和左氧氟沙星外，对其余检测药品的耐药率均较2017 年有所上升，对大部分药品的耐药率超过75%，其中对阿莫西林克拉维酸、氨苄西林、氨曲南、头孢曲松的耐药率均为100%，对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、复方新诺明的耐药率均为35%～75%。垫江医院2017 年至2019 年鲍曼不动杆菌对环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦的耐药率持续上升，对左氧氟沙星的耐药率持续下降，对其余检测药品的耐药率呈波动变化；2019年，鲍曼不动杆菌对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的耐药率均超过75%，其中对美罗培南的耐药率为100%，对左氧氟沙星的耐药率低于35%。黔江医院鲍曼不动杆菌对检测药品的耐药率呈波动变化，除2017年亚胺培南外，对所检测药品的耐药率均低于75%，且对大部分药品的耐药率低于50%，对复方新诺明的耐药率低于35%。

表4 2017年至2019年4家医院鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率比较（%）Tab.4 Comparison of drug resistance rates of Acinetobacter baumannii to antibiotics in the four hospitals from 2017 to 2019（%）

3 讨论

鲍曼不动杆菌引起的最常见感染为呼吸机相关肺炎和血流感染，死亡率为5%（普通病房）到54%（重症监护病房）［7］，世界卫生组织已将其列为威胁人类健康的关键病原体［8］。随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药率逐渐上升［7］。近年来，鲍曼不动杆菌感染涉及呼吸道、血液、皮肤和软组织、泌尿道和中枢神经系统，已成为医疗机构最严重的临床问题。进一步了解和评估这一病原体的耐药情况、疾病特征和抗菌药物耐药性机制，对指导抗菌药物的合理使用及减少耐药菌株的产生有重要意义。

本研究中调查了重庆市4 家三级甲等综合医院鲍曼不动杆菌的检出率、菌株分布、菌株来源及对抗菌药物的耐药情况。由表1 可知，西南医院和重医附二院的鲍曼不动杆菌的检出率均高于垫江医院和黔江医院，也高于2014 年至2019 年全国细菌耐药监测网数据（7.0%～7.9%）［9］。表明同等级医院的细菌检出率差异较大，检出率可能还受实际医疗收治情况等因素影响。2019年，除黔江医院和西南医院外，重医附二院和垫江医院细菌检出率均较2017 年上升，但垫江医院鲍曼不动杆菌的检出量较2017 年有所降低。由表2 可知，不同医院鲍曼不动杆菌在科室的分布也有差异，如西南医院以烧伤科和重症监护室为主，重医附二院、垫江医院以重症监护室和呼吸科为主，表明科室分布差异与医院的治疗方向或特色有关。由表3 可知，所调查医院中鲍曼不动杆菌菌株来源主要为痰液，与其所致疾病的好发部位一致［10］。由表4 可知，2019年，黔江医院鲍曼不动杆菌对大部分药品的耐药率低于50%，西南医院和垫江医院集中在50%～75%，重医附二院大部分超过75%。其中，重医附二院鲍曼不动杆菌的耐药率最高，其次为西南医院，黔江医院最低。西南医院鲍曼不动杆菌对检测药品的耐药率（除氨苄西林、氨曲南外）整体呈下降趋势，可能与该院一直使用的“驾照式”合理用药管控有关［11-12］。重医附二院细菌耐药率呈波动变化，大部分药品的细菌耐药率在2018 年有所降低，至2019 年又上升，且有4 个药品的细菌耐药率已达100%。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》要求，细菌耐药率超过75%的抗菌药物应暂停针对此目标细菌的临床应用。建议该院增加对抗鲍曼不动杆菌有效的其他药物如多黏菌素B等的药敏试验，同时加强抗菌药物的使用管控，减少全耐药或多药耐药现象发生。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基苷类、四环素类（米诺环素）、多黏菌素类、甘氨酰环素类药物可用于治疗鲍曼不动杆菌引起的感染。由表4可知，2019年，西南医院和垫江医院鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星的耐药率最低，重医附二院和黔江医院鲍曼不动杆菌对复方新诺明的耐药率最低。碳青霉烯类抗菌药物被认为是防御鲍曼不动杆菌的最后一道防线。2019年，西南医院和黔江医院鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率均低于50%，低于2014 年至2019 年全国细菌耐药监测网数据（56.3%～59.8%）［13］，重医附二院和垫江医院的耐药率超过75%；垫江医院和黔江医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为53.96%和48.80%，均低于2014 年至2019 年全国细菌耐药监测网数据（54.5%～59.2%）；重医附二院对亚胺培南的耐药率超过75%。建议临床在用药时，优先选择各医院耐药率较低的药品。

本研究中，4 家三级甲等综合医院鲍曼不动杆菌的检出率整体呈上升趋势，医院应继续加强对抗菌药物合理使用的管控，降低鲍曼不动杆菌尤其是细菌的耐药率。有针对性地控制医师经验性用药，尤其是对院内细菌耐药率较高药品的使用，必须严格结合药敏试验结果科学选用抗菌药物，同时加强院感的控制管理，减少耐药及多药耐药细菌的产生。

本研究具有一定局限性：1）各医院临床专科特色具有差异性，病原菌的分布不能集中统一体现；2）各医院对检验数据分析的侧重点有差异，或各年度对细菌分析数据的需求不同，导致年度统计数据有部分缺失；3）受各医院实际工作情况的影响，不同医院及同一医院、不同年份开展药敏试验的药品有差异，导致耐药率数据部分缺失。