聚焦超声联合参菊洗剂治疗外阴上皮内非瘤样病变的单中心回顾性分析*

屈 红，王 磊，郑 君，张 斌

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

外阴上皮内非瘤样病变又称为“外阴白斑”“外阴营养不良”，与外阴上皮内瘤样病变不同，它是一组女性外阴皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的慢性疾患。临床表现以外阴瘙痒、皮肤黏膜萎缩变薄或粗糙增厚、色素减退为主［1-2］。该病病因不明，反复发作，临床治愈困难［3-4］。因此被国际卫生组织列为世界性难以治愈性疾病。聚焦超声治疗是目前较认可的物理治疗方法，具有良好的组织穿透性和定位性，是一种无创伤、治疗时间短，操作简单，疗效确切的治疗方法。甘肃省中医院妇科采用聚焦超声治疗仪配合参菊洗剂煎水熏洗、坐浴治疗该病取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2015年1月至2019年12月在甘肃省中医院妇产科就诊的外阴上皮内非瘤样病变并行高强度聚焦超声（HIFU）联合参菊洗剂外洗治疗的患者临床资料，包括：年龄、病程、病变部位、病理类型、治疗次数、症状体征、并发症及复发率等。电话随访远期并发症及复发率，随访时长为1～5年。共纳入符合标准患者256例。

1.2 治疗方法术前常规多点活检病理诊断为外阴上皮内非瘤样病变患者伤口愈合后采用高强度聚焦超声治疗仪（重庆海扶技术有限公司）进行治疗，患者取膀胱截石位，治疗前消毒患处皮肤后以0.75%利多卡因局部阻滞麻醉。麻醉起效后将超声探头贴紧病变皮肤进行直线扫描；治疗范围：整个外阴病损区及边缘外0.5 cm；治疗时间10～30 min，能量2 000～4 000 J，治疗后病变皮肤明显充血水肿，皮温升高3～5℃，皮肤黏膜完整。治疗结束后立即涂抹烫伤膏，同时冰敷3 min，间歇5 min，再冰敷，如此循环操作24 h。聚焦超声治疗术后1周给予科室协定方参菊洗剂（苦参30 g，野菊花30 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，紫花地丁15 g，蛇床子15 g，土茯苓15 g，黄柏15 g，当归15 g，白芍15 g，淫羊藿15 g），上方加水煎煮，每剂煎煮2次，每次煎出800～1000 mL药液趁热先熏10 min，待药液温度降至37～40℃左右后将患部全部浸泡于药液中约15 min，每晚1次，共30天。

1.3 疗效评价采用三级评分法［5-6］分别对皮肤瘙痒程度、皮肤颜色、皮肤弹性进行评分［5］（表1）。治愈：患者症状体征消失，原病变区皮肤接近正常颜色，皮肤弹性恢复正常，病理检查皮肤组织结构基本恢复正常，疗效指数≥90%；有效：外阴瘙痒症状部分减轻，皮肤变为淡红色或病变区域缩小，病理检查皮肤组织结构部分恢复正常，疗效指数21%～89%。无效：外阴瘙痒阴症状仍然存在，皮肤、黏膜外观及病理检查皮肤组织结构无变化，疗效指数≤20%。有效患者治疗1～5年内症状体征再次出现或加重者认为复发。

表1 客观症状、体征三级评分标准

疗效指数（%）=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%

总有效率（%）=（治愈+有效）例数/总例数×100%复发率（%）=复发例数/总有效例数×100%

1.4 统计学方法运用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况256例患者中年龄最大72岁，最小19岁，平均（42.3±16.7）岁；病程最短2周，最长30年，平均（6.24±5.57）年；病变部位以大阴唇最常见占98.43%（252/256），其次为阴蒂占72.26%（185/256），小阴唇占36.71%（94/256），会阴后联合占49.60%（127/256），肛周占29.68%（76/256），大腿根部占1.95%（5/256）；145例（56.64%）影响睡眠，92例（35.93%）影响性生活；43例（16.79%）有家族遗传史，124例（48.43%）特别注意外阴清洁；169例（60.01%）合并阴道炎。

2.2 疗效与并发症256例患者中治愈78例（30.46%），有效170例（66.4%），无效8例（3.12%），总有效率为96.86%，复发70例（28.22%）。其中瘙痒症状改善最明显。治疗后出现水泡5例（1.95%），溃疡8例（3.12%），疼痛6例（2.34%），局部间断冰敷，涂抹甘肃省中医院中药制剂玉红膏、养阴生肌散等药物后均痊愈，未出现局部硬结坏死区，无远期并发症。

2.3 不同年龄与疗效、复发率的相关性不同年龄有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05），年龄越小治愈率越高。不同年龄复发率比较差异有统计学意义（P＜0.01），绝经期与其他时期比较复发率更高。见表2。

表2 不同年龄段与疗效、复发率的相关性［n（%）］

2.4 不同病程与疗效、复发率的相关性不同病程治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05），病程越长，治愈率越低。不同病程复发率比较差异有统计学意义（P＜0.01），病程越长，复发率越高。见表3。

表3 不同病程与疗效、复发率的相关性［n（%）］

2.5 不同病理类型与疗效、复发率的相关性3种病理类型中以硬化性苔藓型最多见，不同病理类型治愈率、总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），复发率比较，鳞状上皮增生型及混合型较硬化性苔藓型复发率稍高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同病理类型与疗效、复发率的相关性［n（%）］

2.6 不同治疗次数与疗效、复发率的相关性借鉴常淑芳教授［6］关于聚焦超声治疗583例外阴上皮内非瘤样病变的临床分析经验及建议对治疗后症状有所缓解但未完全消失者首次治疗3个月后及早期实施巩固治疗。256例患者中有83例首次治疗后3～6个月接受再次巩固治疗，2例因病情严重接受3次以上治疗。治疗次数比较，2次治疗效果较1次治疗好，但差异无统计学意义（P＞0.05），治愈率及复发率1次治疗与2次治疗比较差异有统计学意义（P＜0.01），提示聚焦超声联合参菊洗剂治疗外阴上皮内非瘤样病变1次治疗有效，巩固治疗可提高治愈率，降低复发率。见表5。

表5 治疗次数与疗效、复发率的相关性［n（%）］

3 讨论

3.1 外阴上皮内非瘤样病变的病因病机及治疗研究表明［7-9］，外阴上皮内非瘤样病变可能与遗传、免疫、代谢异常、内分泌、局部微循环障碍有关。本研究病例中有43例（16.79%）有家族遗传史，124例（48.43%）特别注意外阴清洁，169例（60.01%）合并阴道炎。可见局部刺激和感染等也是其发病的重要因素。

该病的病理机制主要为真皮层微血管病变导致表皮出现退行性改变，皮肤的营养来自真皮乳头内的毛细血管网，若该层神经血管变性、营养障碍，可使组织因血供障碍而发生表皮细胞变性和生长紊乱，导致皮肤色素减退甚至消失，并出现严重外阴瘙痒［10］，该病的病理改变主要在真皮层，表皮病变为继发。

该病的治疗分为药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治疗常采用局部糖皮质类固醇激素［11-14］。但该类药物长期运用可导致真皮萎缩、皮肤干燥、色素沉着等不良反应。而局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂有抗炎和免疫调节作用，而无类似激素所致的副作用。常用药物为吡美莫司和他克莫司［11-13］，但长期使用的安全性及有效性尚不确定［11］。较多学者担心使用钙调神经磷酸酶抑制剂后可能会增加恶变风险［15］。手术切除局部病灶术后瘢痕挛缩，且仍有一定复发率。物理治疗损伤小，安全有效，且能保持外阴完整性及局部功能，是临床较为推崇的一种治疗方法。

3.2 聚焦超声联合参菊洗剂治疗的机理及疗效聚焦超声治疗是一种新型物理治疗方法。其原理是运用超声波的组织穿透能力将能量定点聚焦到真皮层病变组织内，并利用超声波的热效应、空化效应及功能调节作用使真皮层内病变组织发生变性，增加血管内皮细胞膜通透性，改善微血管和神经末梢营养状况，促进局部组织再生与重建，从而使病变皮肤恢复正常［16］。主要不良反应为治疗后出现红肿、水泡、溃疡、疼痛等，可通过局部冰敷物理降温及局部涂抹烫伤膏、玉红膏等治疗。

外阴上皮内非瘤样变属中医学“阴痒”“阴疮”等范畴，病机多因肝肾不足，阴虚生风化燥而致；或脾气亏虚，气血亏虚，不能濡养外阴；或脾虚生湿，湿与热结，内蕴肌肤而痒。治宜滋补肝肾，养血祛风，除湿止痒。参菊洗剂为我院治疗外阴上皮内非瘤样病变的协定方，具有清热除湿，滋补肝肾，祛风养血止痒功效。熏洗坐浴可使药物避开肝脏“首过效应”直达病灶，迅速提高病变局部药物浓度，促进外阴部气血旺盛，使皮肤得到濡养，改变外阴白斑患者的病理状态。本研究结果表明，256例患者总有效率为96.87%，复发率为27.34%。与文献报道的总有效率95%，累计复发率36%（26/72）比较有效率相当，复发率降低。说明聚焦超声联合参菊洗剂能提高临床疗效，尤其在降低复发率方面有优势。

3.3 影响聚焦超声联合参菊洗剂疗效的因素本研究结果表明，聚焦超声联合参菊洗剂治疗外阴上皮内非瘤样病变的近、远期疗效与患者年龄、病程、治疗次数有关，与病理类型无明显相关性。其中不同年龄阶段总有效率比较无明显差异，但育龄期治愈率为49.29%，绝经期治愈率为22.89%。绝经期患者复发率为46.83%，高于其他年龄阶段。考虑可能因为绝经后患者性激素水平低下、皮肤胶原纤维及弹力纤维数量下降，而且局部神经血管、微循环等减低，影响术后修复细胞再生，局部组织代谢减低，导致创面延期不愈合或愈合能力差。

不同病程治愈率及复发率比较有差异，病程越短，治愈率越高，复发率越低。提示病程越长，皮肤病理改变越严重，治疗难度加大。若治疗效果不佳，可再次巩固治疗以提高疗效，本研究有83例患者首次治疗后3～6个月接受再次巩固治疗，2次治疗效果较1次治疗好，1次治疗与2次治疗治愈率及复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示再次巩固治疗可提高治愈率，降低复发率。本研究中治疗后患者出现水泡5例，溃疡8例，疼痛6例，无局部硬结坏死区出现，且经局部间断冰敷，溃疡处涂抹院内制剂玉红膏、养阴生肌散等均后痊愈，无远期并发症。另有2例患者因病程长，病变严重，面积较大，行多次聚焦超声治疗未能痊愈，但每次治疗后瘙痒症状较前减轻，且未出现不良并发症，说明聚焦超声治疗有良好的安全性和可重复性［6］。

综上所述，聚焦超声联合参菊洗剂治疗外阴上皮内非瘤样病变临床疗效肯定，安全可靠，并发症低，但因本病本身复发率高，且经聚焦超声联合参菊洗剂治疗后仍有一定复发率，故可根据患者年龄、病程提供个体化治疗，首次治疗后3～6个月行巩固治疗效果更好。