经颅磁刺激联合康复训练对慢性精神分裂症患者阴性症状的影响

杨 兰，冯玉霞，宁 静，刘洪茂

阜阳市第三人民医院,安徽 阜阳 236000

慢性精神分裂症是一种高致残性精神障碍类疾病，其终身患病率约3.10‰～6.50‰，患者以感知、思维、情感、行为多方面障碍及精神活动不协调为主要临床表现，病程往往迁延不愈［1］。近年来，以阴性症状为主的精神分裂症受到了越来越多的重视，患者普遍存在精神功能的减退或缺失，但目前尚缺乏针对阴性症状为主的慢性精神分裂症的特异性治疗药物，且非典型抗精神病药物疗效欠佳［2］。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）是一种新型无创治疗手段，已在抑郁症、强迫症、精神分裂症幻听症状中得到了广泛应用，且疗效确切［3］。世界卫生组织亦强调，慢性精神分裂症应注重早期发现和治疗，建议开展康复干预，以提高患者沟通和解决社会问题的能力［4］。本研究尝试将TMS与康复训练联合应用于慢性精神分裂症患者阴性症状干预中，旨在明确其临床价值，从而指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将阜阳市第三人民医院2017年1月至2021年1月收治的86例慢性精神分裂症患者用随机数字表法分为联合组及TMS组各43例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准1）符合国际疾病分类手册第10版（ICD-10）制定的精神分裂症诊断标准［5］；2）已服用固定剂量抗精神病药物≥12周，但阴性症状未见明显改善，阴性症状量表（（negative syndrome scale，SANS）总分≥20分；3）病程≥2年；4）符合TMS治疗适应证；5）知情同意。

1.3 排除标准1）入组前1个月内有电休克治疗史；2）合并脑外伤、脑血管疾病；3）合并双相情感障碍、抑郁症等其他精神类疾病；4）既往有酒精、药物或其他神经活性物质滥用史；5）左利手患者。

1.4 治疗方法两组患者治疗期间均服用原治疗药物，剂量不变，同时给予TMS治疗。使用MagPro R30型经颅磁刺激仪（丹麦MagVenture公司）行TMS治疗。TMS治疗前测定患者运动阈值，10次刺激中至少有5次在肌电图上记录到运动诱发电位波幅≥0.05 mV的经颅刺激器输出强度，记为运动阈值。行左侧背外侧额叶皮质刺激，刺激频率10 Hz，刺激强度为运动阈值×110%。选择30个治疗序列，每个序列连续刺激5 s，间隔30 s，持续刺激1 500次。每日治疗1次，每周5次，持续4周。联合组加用康复训练，1）心理干预：根据患者病史评估及个体状态，运用倾听、鼓励、解释指导、帮助疏解等方法帮助患者克服不良情绪，调动其主动性、积极性，每周5次，每次30 min。2）康复环境干预：尽可能创造良好的康复环境，鼓励患者看书、看报、听广播，并对接收的内容予以分享，激发患者对外界兴趣及交流意愿，鼓励和帮助患者与他人建立良好人际关系，组织模拟购物、咨询等游戏活动，增强患者参与感，每周5次，每次60 min。3）技能干预：提高患者生活自理能力，讲解并指导日常生活注意事项、说话技巧、仪表管理、运动锻炼等，辅以音乐、作业治疗，鼓励患者参与书法写作、手工编织、音乐品鉴等活动，每周5次，每次60 min。4）职业干预：根据患者爱好及既往职业，开展职业技能介绍、语言交流、行为训练等干预，模拟现实社会生活场景，嘱患者在场景中扮演合适的角色，并对患者出现的问题予以耐心解决，培养患者社会技能、增强其自信心，每周3次，每次90 min。

1.5 观察指标分别于治疗前及治疗2周后使用阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）与SANS、住院精神病患者康复疗效评定量表（inpatient psychiatric rehabilitation efficacy rating scale，IPROS）评估患者症状变化，并对比其临床疗效及不良反应发生情况。PANSS量表包括阳性因子分、阴性因子分和一般精神病例因子分，各条目评分1～7分，评分越高则症状越严重［6］。SANS量表包括5个分量表共24项内容，各项目评分0～5分，评分越高则症状越严重［7］。IPROS评分包括5个分量表共36个项目，各项目评分0～5分，评分越高社会功能缺陷越严重［8］。疗效标准［9］，临床痊愈：SANS总分下降≥75%；显效：SANS总分下降50%～75%；有效：SANS总分下降25%～50%；无效：SANS总分下降＜25%或上升。

总有效率（%）=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

1.6 统计学方法使用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，计量资料均符合正态分布，以±s表示，采用双侧t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PANSS量表评分两组患者治疗2周后PANSS量表阴性因子分及总分均较治疗前下降，联合组低于TMS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后PANSS量表评分比较（±s） 分

表2 两组患者治疗前后PANSS量表评分比较（±s） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与TMS组治疗2周后比较，P＜0.05

组别联合组TMS组例数43 43时间治疗前治疗2周后治疗前治疗2周后阳性因子分15.20±1.55 15.11±1.26 15.11±1.36 14.98±1.25阴性因子分25.14±2.67 16.41±2.08*#25.21±2.69 20.19±3.14*一般精神病理因子分23.89±1.85 23.60±1.91 23.95±1.87 23.87±1.69总分64.23±5.25 55.12±4.37*#64.27±5.14 59.04±4.96*

2.2 SANS量表评分两组患者治疗2周后SANS量表各分量表评分及总分均较治疗前下降，联合组低于TMS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后SANS量表评分比较（±s） 分

表3 两组患者治疗前后SANS量表评分比较（±s） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与TMS组治疗2周后比较，P＜0.05

组别联合组TMS组例数43 43时间治疗前治疗2周后治疗前治疗2周后情感平淡23.51±5.26 18.13±5.02*#23.70±5.08 20.95±6.13*思维贫乏16.08±4.33 13.71±3.52*#16.15±4.26 15.61±3.95*意志缺乏14.07±3.05 11.40±2.25*#13.94±3.10 12.58±2.11*兴趣/社交缺乏21.35±3.31 18.13±3.05*#21.26±3.35 19.64±2.75*注意障碍11.69±2.28 8.43±2.26*#11.70±2.61 10.25±3.11*总分86.70±16.94 69.80±11.42*#86.75±17.08 79.03±15.07*

2.3 IPROS量表评分两组患者治疗2周后IPROS量表各分量表评分及总分均较治疗前下降，联合组IPROS量表生活能力、社交能力、关心和兴趣分量表评分及总分均低于TMS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后IPROS量表评分比较（±s） 分

表4 两组患者治疗前后IPROS量表评分比较（±s） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与TMS组治疗2周后比较，P＜0.05

组别联合组TMS组例数43 43时间治疗前治疗2周后治疗前治疗2周后生活能力16.62±2.58 11.91±2.25*#16.74±2.63 15.81±2.52*社交能力22.13±3.60 18.04±3.39*#22.10±3.52 19.21±3.68*个人卫生16.15±2.30 14.61±2.48*16.08±2.52 14.91±1.69*关心和兴趣17.95±3.35 11.60±1.59*#18.04±3.71 16.75±2.84*总分72.85±14.79 56.16±10.85*#72.96±15.07 66.68±12.47*

2.4 临床疗效联合组总有效率为51.16%，高于TMS组的30.23%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.5 安全性联合组治疗期间不良反应发生率为9.30%，与TMS组的13.95%比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组不良反应均经适当休息后自行缓解，且未影响后续治疗。见表6。

表6 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

作为一种非药物治疗手段，TMS已被美国食品药品监督管理局批准应用于药物治疗无效的难治性抑郁症的临床治疗［10］，虽然TMS尚未被批准应用于精神分裂症，但关于TMS在精神分裂症治疗中的应用报道逐年增多［11-12］。研究表明，选取合适的治疗模式、治疗部位、治疗强度及脉冲等参数，能够有效改善慢性精神分裂症患者阴性症状［13］。

除疾病本身带来的症状外，慢性精神分裂症患者长期生活于单调、封闭的环境中，活动范围往往仅限于医疗机构，与外界基本隔绝，缺乏社会接触，是导致其退缩、冷淡等表现甚至丧失社会功能的主要原因［14］。因此，改善慢性精神分裂症患者阴性症状的关键不仅仅在于临床症状的缓解，还在于提高患者对社会的适应能力，促使其重返社会生活。因此，近年来临床愈发重视康复训练在慢性精神分裂症中的运用。

本研究结果显示，与单纯接受药物治疗及TMS治疗的TMS组相比，联合组治疗2周后PANSS量表阴性因子分及总分更低，SANS量表各分量表评分及总分下降更明显，说明康复训练联合TMS能够改善患者临床症状，阴性症状改善更明显，其优势在于：1）虽然精神分裂症的病因尚未明确，但研究指出，精神分裂症的发生发展与社会心理、生活等因素相关［15］，帮助患者宣泄负面情绪、提高心理承受能力，树立积极、乐观的态度，有利于患者生活技能及社会功能的恢复；2）通过应用医学、教育、社会等支持措施，对患者开展技能训练，尽可能提高患者生活自理能力，促使其重新参加社会活动，获得更好的生活质量，对于预防精神分裂症复发有积极意义［16-17］；3）长期住院所致社会环境脱离，也是导致慢性精神分裂症久治不愈的重要原因［18］，康复训练重视提高患者对周围事物的兴趣，并有针对性地培养其重返社会的技能，有助于患者早日康复并回归社会。得益于上述优势，联合组治疗2周后IPROS量表生活能力、社交能力、关心和兴趣分量表评分及总分均较TMS组进一步改善，且临床总有效率达51.16%，印证了联合治疗方案的确切效果。同时，联合组不良反应发生率与TMS组相仿，说明适当的康复训练不会增加治疗风险，安全性肯定。

综上所述，在TMS治疗的基础上联合康复训练能够促进慢性精神分裂症患者阴性症状的进一步改善，提高早期治疗效果，且安全性良好，值得临床广泛推广应用。