临床药师干预对急性缺血性脑卒中患者预后的影响

张潇莉，顾 琳

（上海市青浦区中医医院药剂科，上海 201700）

脑卒中又称脑血管意外（CVA），是指由脑血管破裂或阻塞导致血液无法流入大脑而引发的脑组织损伤。此病具有致残率和致死率高的特点。虽然临床上能根据脑卒中的不同亚型选择科学的治疗方法，但此病患者的预后仍较差。资料显示，急性缺血性脑卒中患者占所有卒中患者的69.6% ～70.8%，且此病的治疗时间窗非常狭窄，病情评估和用药指导对患者治疗效果的影响极大[1]。目前，欧美等国家已经在缺血性脑卒中患者的抢救中配备了临床药师，目的是为患者提供完善的药学服务，且取得了较为理想的效果[2]。近年来，国内也有专科医院针对脑卒中患者开展了临床药师干预模式，但相关研究较少，临床药师干预尚未形成规范化体系。本研究旨在探讨药师干预对急性缺血性脑卒中患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至9 月期间我院内科收治的120 例急性缺血性脑卒中患者作为观察对象。依据其住院号尾数的奇偶进行分组，其中对照组和观察组中各有患者60 例。在对照组（奇数组）患者中，有男性41 例，女性19 例；其年龄为49 ～72 岁，平年龄为（56.35±5.26）岁；其体质指数（BMI）为18.4 ～26.2，平均BMI 为（23.07±0.76）；其中，合并有糖尿病、高血压、血脂异常的患者分别有6 例、25 例、42 例。在观察组（偶数组）患者中，有男性37 例，女性23 例；其年龄为48 ～74 岁，平均年龄为（57.73±3.95）岁；其BMI 为18.9 ～26.0，平均BMI 为（23.31±0.65）；其中，合并有糖尿病、高血压、血脂异常的患者分别有9 例、27 例、35 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照研究。

1.2 纳入及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准，且经颅脑CT、MRI 等影像学检查得到确诊。2）年龄在18 ～80 岁之间，发病至入院的时间在6～48 h 之间。3）意识正常且无其他重大疾病。4）其家属知晓本研究内容，并签署了知情同意书。5）经医院医学伦理委员会批准实施。研究对象的排除标准是：1）住院期间出现与药物无关的并发症。2）在急性期要求转院。3）有精神病史，或存在失语/ 失聪等情况，无法与人正常交流。4）患有急性出血性脑卒中。5）自身无行为能力或理解能力。6）不愿接受临床药师的访视和用药教育。研究对象的剔除标准是：随访期间因各种原因失访。

1.3 方法

对照组患者在入院后，仅由医师根据其病情予以常规治疗及用药指导，药师仅进行信息收集，包括收集患者的姓名、年龄、入院科室、医药费用等基本信息，以及药品名称、剂量、给药频率、给药方式等用药信息。观察组患者则由临床药师参与整个诊疗过程，方法是：1）药师协助医师评估患者溶栓的适应证和禁忌证。溶栓的适应证：（1）症状发生4 ～6 h 内溶栓可预防大面积脑梗死，进行性脑卒中患者的溶栓治疗时间可延长至发病12 h 内。（2）患者的年龄＜75岁。（3）经脑CT 检查排除脑出血，且无神经功能缺损对应的低密度区。溶栓的禁忌证：（1）存在单纯性共济失调或感觉障碍。（2）存在活动性颅内出血或伴有凝血功能障碍。（3）合并有颅内肿瘤。（4）治疗前血压显著升高，收缩压＞180 mmHg 或舒张压＞110 mmHg。（5）有脑出血病史。2）采集患者的用药史。依据患者的电子病历了解其以往的用药种类、用药剂量等信息，按照医师的要求快速准备、核对所需要的治疗药物。3）药效和不良反应监测。临床药师在查房期间对药品是否达到预期效果及患者发生的可疑不良反应进行记录，若确认患者发生不良反应需及时进行处理，并按流程上报。分析不良反应的诱发原因，并给出合理的解决方案，以减轻不良反应的危害。4）用药健康教育。临床药师向患者及其家属科普急性缺血性脑卒中的相关知识，如本病的危害及十大影响因素等。向患者及其家属介绍治疗脑卒中药物的作用机理和服用方法，告知其特殊药物在使用时的注意事项，讲解用药后可能出现的不良反应及随意停药、增减药量的危害，并耐心回答患者及其家属提出的与用药有关的问题。对每位患者及其家属均进行4 次健康教育，在2 周内完成，同时出院时为其发放用药教育的纸质材料。5）生活方式指导。为每位患者制定自我管理表格，依据制定的计划来调整生活方式，包括调整饮食习惯，少食多餐，尽量做到饮食清淡，多食用蔬菜水果、低钠食品、低脂奶制品及低饱和脂肪酸的食物，以控制血压、血脂和血糖，同时加用橄榄油或坚果类食物，以合理控制BMI。嘱患者戒烟并减少吸入二手烟的几率，禁止饮酒，多进行体育锻炼（每周锻炼≥3 次，每次锻炼的时间≥30 min）。

1.4 观察指标

分别于干预前、出院时、出院后30 d 采用Morisky 用药依从性问卷[4]调查两组患者对用药的依从性。该问卷共包含8 个问题，前7 个问题答“是”记0 分，答“否”记1 分，其中有5 个题目为反向计分；第8 题的答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别记1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分；得分为8 分表示患者对用药的依从性良好，得分为6 ～7 分表示患者对用药的依从性一般，得分＜6 分表示患者对用药的依从性差。比较两组患者就诊至开始溶栓的时间（DNT）、临床药师花费时间及药物治疗问题数量。分别于干预前、出院时采用改良Rankin量表[5]（mRs）评估两组患者的神经功能。mRs 的评分标准：无症状，记0 分；有症状且无明显功能残疾，能够完成职责活动，记1 分；存在轻度残疾，个人事务无需他人从旁协助，但无法完成所有以前能从事的活动，记2 分；存在重度残疾，离开他人的协助无法行走且生活难以自理，记3 分；存在严重残疾，卧床不起，大小便失禁，需专人照护，记4 分；死亡，记5 分。

1.5 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料用% 表示，组间比较用χ²检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者Morisky 用药依从性问卷评分的对比

干预前，两组患者的Morisky 用药依从性问卷评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05），出院时及出院后30 d，研究组患者的Morisky 用药依从性问卷评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 干预前后两组患者Morisky 用药依从性问卷评分的对比（分，±s）

表1 干预前后两组患者Morisky 用药依从性问卷评分的对比（分，±s）

注：* 与干预前对比，P ＜0.05 ；# 与对照组同时间点对比，P ＜0.05。

组别 Morisky 用药依从性问卷评分干预前 出院时 出院后30 d对照组（n=60）6.12±1.20 7.25±1.05* 6.86±1.52*研究组（n=60）6.27±0.97 8.33±1.28*# 7.43±1.39*#t 值 0.753 5.053 2.144 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者DNT、临床药师花费时间及药物治疗问题数量的对比

研究组患者的DNT 短于对照组患者，其药物治疗问题数量少于对照组患者，其临床药师花费时间多于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者DNT、临床药师花费时间及药物治疗问题数量的对比（±s）

表2 两组患者DNT、临床药师花费时间及药物治疗问题数量的对比（±s）

药物治疗问题数量（人/次）对照组（n=60）61.30±11.24 2.41±0.73 0.91±0.13研究组（n=60）52.04±9.85 3.15±0.80 0.53±0.09 t 值 4.795 5.293 18.616 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 DNT（min） 临床药师花费时间（h）

2.3 干预前后两组患者mRS 评分的对比

干预前，两组患者的mRS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院时，研究组患者的mRS评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 干预前后两组患者mRS 评分的对比（分，±s）

表3 干预前后两组患者mRS 评分的对比（分，±s）

注：* 与干预前对比，P ＜0.05 ；# 与对照组出院时对比，P ＜0.05。

组别 mRS 评分干预前 出院时对照组（n=60） 3.62±0.58研究组（n=60） 3.57±0.66 t 值 0.441 3.27±0.52 2.56±0.71*#6.249 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

相关的资料显示，脑卒中后患者每分钟坏死的神经元多达190 万个，而突触的死亡数量更是高达140亿个，提示脑卒中患者的抢救时间非常宝贵[6]。我国《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐的溶栓治疗时间窗为6 h，且就诊至溶栓治疗的间隔时间必须＜60 min，以提升急性缺血性脑卒中患者治疗的有效性。目前，全世界范围内已针对急性缺血性脑卒中患者的溶栓治疗构建了专业的救治团队。在以往的相关研究中，临床药师参与急性缺血性脑卒中患者救治的流程主要是协助医师评估患者溶栓的适应证/ 禁忌证、采集患者的用药史、协助药物准备、监测药物的疗效及安全性、介绍药物的用法和用量、向患者及其家属解答治疗的相关问题等[7-8]。结果证实临床药师参与治疗能有效缩短急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗的时间，提高用药的合理性及患者对用药的依从性，提升治疗的有效性和安全性，在一定程度上改善了患者的最终结局。本研究的结果显示，研究组患者出院时及出院后30 d 的Morisky 用药依从性问卷评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者的DNT 短于对照组患者，其药物治疗问题数量少于对照组患者，其临床药师花费时间多于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示临床药师干预能缩短急性缺血性脑卒中患者救治的时间，提升其抢救效率。此外，随着药师从旁协助、治疗指导、健康教育、生活方式指导等内容的增加，可提高患者及其家属对疾病和药物治疗的认知水平，改变其消极态度，提升其对治疗的依从性，且其对治疗中的疑问也会随之减少。本研究中的临床药师干预手段是在以往临床药师干预内容的基础上进行了改良，加入了用药健康教育、生活方式指导等措施，即由药师向患者及其家属讲解疾病和治疗药物的相关知识。相比于责任护士，临床药师对治疗药物的效用、作用机理及安全性了解得更加透彻，因此可从更专业的角度向患者及其家属进行讲解和答疑，能快速取得患者及其家属的信任。有资料表明，颅内动脉狭窄患者若每周进行3 次以上且每次超过30 min 的体育锻炼，可将其脑卒中复发的风险降低40%[9]。因此本研究中的生活方式指导不仅包含有日常饮食指导，还为患者制定了科学的锻炼计划，通过合理饮食和锻炼能够帮助患者控制血压、血脂和血糖（这三项指标均是诱发脑卒中的危险因素）。但本研究未对比两组患者干预前后血压、血脂和血糖指标的变化，希望在今后的研究中能增加相关指标的观测。本研究的结果显示，研究组患者出院时的mRS 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与李婷婷等[10]的研究结果基本一致。提示临床药师干预可促进急性缺血性脑卒中患者受损神经的修复。分析原因可能是：1）临床药师参与治疗可缩短患者的DNT，因此其受损的神经元和突触数量较对照组患者更少。2）临床药师干预可提高患者对用药的依从性，从而可最大程度地发挥药物的效用，快速修复其受损的神经。3）通过饮食和体育锻炼指导，能逐渐改变患者机体的状态，为神经修复提供必要的营养物质，加速神经元和突触的修复。

综上所述，临床药师干预可缩短急性缺血性脑卒中患者的DNT，提高其对用药的依从性，促进其神经功能的恢复。