泌尿系肿瘤病人术后静脉血栓栓塞症发生的影响因素分析

泌尿系肿瘤是泌尿外科常见疾病,近年来发病率和死亡率均有所上升。中国 2015 年肾及泌尿系统肿瘤的中标发病率为 3.57/10万，与2003年—2007年的数据相比，增长了21%

。外科手术治疗仍是目前公认的泌尿系统肿瘤治疗的重要手段。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolish,VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolish,PE),是泌尿外科围术期常见的并发症之一

。血液在深静脉内异常凝结可发生DVT，其脱落堵塞血管发生PE、脑梗死、心源性休克是导致围术期病人猝死的主要原因，也是导致肿瘤病人死亡除肿瘤本身之外的第二大死因

。本研究旨在了解VTE在泌尿系肿瘤病人术后的发生情况，识别VTE的主要危险因素，快速高效地评估病情，及早进行干预管理，降低病人术后VTE的发生率。

3.第三方机构的职责与任务。第三方职业经理人信息平台是信息建设的关键，肩负着对职业经理人信息的综合评价和信息存贮及提取的功能。第三方机构的首要任务是从企业获得职业经理人真实的绩效、技能等信息，并对获取的信息按照一定的标准进行综合评价。第二项任务就是信息的提取，也就是当企业需要某个职业经理人信息时能从第三方机构得到较为可靠、全面的信息。

两人紧紧地缠在一起。良久，一杭抱起雪萤，钻进窝棚。窝棚里，拥挤地放着一张简易单人床。雪萤手里拿着那个手提包，躺在床上后，用脚把提包踢到了床的另一头。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月—2021年6月广州市某三级甲等医院泌尿外科泌尿系肿瘤手术病人141例。纳入标准：①年龄≥18岁，意识清楚，合作良好；②病理诊断为泌尿系肿瘤病人；③在院期间行泌尿系肿瘤切除手术。排除标准：①术前检查(深静脉彩超或胸部CT)诊断为VTE病人；②术后在院时间≤72 h。

1.2 研究工具

①病人一般情况调查表：自制病人一般情况调查表，了解病人的基本信息和疾病相关信息，包括年龄、性别、婚姻、文化程度、医保、发病时间和部位、血脂、肿瘤病理、手术体位、既往手术史等情况。②Caprini 血栓评估量表：该评估量表由美国西北大学学者 Caprini

研究开发，于1991年最初应用于所有住院病人，经过不断研究于2005年形成了较为成熟的风险评估模型，该量表包含 40 个危险因素，危险因素分别计 1～5 分，根据总分将病人分为 4 组，0～1 分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为高危。其涵盖了住院病人发生VTE的大多数危险因素，国内外已有大样本研究证实

Caprini血栓评估量表可有效预测VTE，是目前国际上应用最广泛的 VTE 风险评估量表。

1.3 研究方法

①组建VTE风险评估小组。由护士长(发起者和质控者)、1名专科护士(培训指导者和审核者)和3名责任护士(评估者和资料收集者)组成，对资料收集分析，对VTE相关知识评估和干预进行规范化培训，并统一考核。②由责任护士收集在院期间入组病人的基本资料，手术后病人Caprini风险模型评估资料。③根据入组病人的Caprini风险分级进行宣教和预防干预，收集发生VTE的临床数据资料。④所有资料由护士长和专科护士进行审核和质控，确保数据资料的完整性和准确性。

泌尿外科肿瘤手术涉及盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔静脉密集，彼此吻合成丛，并且静脉壁薄、缺乏静脉瓣，术中麻醉作用肌肉松弛，周围静脉扩张失去收缩功能，导致静脉回流障碍，手术引起血管内皮损伤，不同程度导致内源性凝血系统激活

。根据欧美临床中心肿瘤流行病学统计结果，在40～60岁接受外科手术的病人中，远端DVT的发生率为10%～20%，近端DVT的发生率为2%～4%，一旦年龄超过60岁，不论远端或近端DVT发病率均将迅速增加

。泌尿系肿瘤病人人群具有显著的高龄特征：如肾癌高发于50～70岁；膀胱癌在45岁以后开始逐步升高；前列腺癌70%的病人确诊年龄超过65岁

。高龄病人术后卧床时间较长，加上血管弹性降低、血液黏稠度高，静脉充盈欠佳等病理生理状态，导致血流减慢引起血液淤积，诱发 VTE。本研究中VTE组年龄[69.50(55.75，78.25)岁]明显高于无VTE组[57.00(46.50，68.00)岁]，与上述研究结果一致。故应注重高龄病人围术期VTE风险筛查，术前开展分级预防措施(基础预防、物理预防、药物预防)，督促围术期病人落实早期活动。

1.4 统计学方法

采用二元 Logistic 回归分析，VTE组和无VTE组作为因变量，单因素分析中病人的年龄、手术时间、手术中输血、既往有VTE病史、手术体位、术中留置中心静脉导管、卧床时间作为协变量。对协变量进行赋值，手术中输血：无=0，有=1；既往VTE病史：无=0，有=1；手术体位：平卧位=1，侧卧位或截石位=2；术中留置中心静脉导管：无=0，有=1；卧床时间：<3 d=1，≥3 d=2。结果显示病人高龄[69.50(55.75～78.25)岁]、既往有VTE病史、术中留置中心静脉导管、卧床时间≥3 d为泌尿系肿瘤病人术后发生VTE影响因素(

<0.05)。见表3。

2 结果

2.1 泌尿系肿瘤病人术后VTE发生状况和Caprini风险模型评分分级

Zhou等

研究显示，泌尿外科肿瘤大手术的病人大多为 VTE 高危人群(评分≥5分，属极高危级)。国外有文献报道在泌尿外科未进行 VTE 预防的手术病人中，DVT 和 PE的发生率可分别达到 33%和 1%

，实施预防措施后 VTE 发生风险可降低 33%

。同时肿瘤细胞释放的大量组织凝血因子或促凝物质，引起纤溶系统和凝血系统异常，增加血栓风险，也会促进肿瘤细胞生长，是血栓形成最常见诱因。Leibovitchn等

和Sun等

分别对245例和2 316例泌尿系肿瘤病人术后VTE的随访中显示DVT与PE 的发生比例为2∶1和4.5∶1。本研究显示泌尿系肿瘤病人术后Caprini血栓评估量表评分分级普遍处于高危(22例)和极高危(117例)，两者占病人总数的98.6%。病人总DVT的发生率为17.0%(24例)，总PE发生率为4.25%(6例)，总DVT发生率高于总PE发生率(发生比为4∶1)，与以上研究结果类似。

2.2 泌尿系肿瘤病人术后发生VTE的单因素分析

红豆杉种植技术中扦插繁殖技术，其主要包含了收集插条、插条处理和扦插方法选择等几点。只有对这些环境进行有效的控制，才能够保证红豆杉扦插繁育的成活率，真正提升了红豆杉树种的种植速度，促进生态效益的提升。

2.3 泌尿系肿瘤病人术后发生VTE的多因素分析

3 讨论

3.1 泌尿系肿瘤病人术后的Caprini血栓评估量表评分分级和VTE的发生情况

将本研究141例泌尿系肿瘤术后病人中发生VTE 的24例为VTE组，所有VTE病人均通过静脉血管彩超和胸部CT检查确诊，18例为单纯DVT，6例为PE(其中2例为单纯PE,4例为DVT合并PE)。另外117例未发生VTE病人为无VTE组。所有病人术后均进行Caprini 风险评估和相关措施，其中低危0例，中危2例，高危22例，极高危117例；VTE组Caprini评分中位数为9.50(7.00～11.00)分，无VTE组Caprini评分中位数为6.00(5.00～8.00)分。详见表1。

3.2 泌尿系肿瘤病人年龄越大，术后静脉血栓栓塞发生的概率越高

“海水无风浪不高，大树无风枝不摇。”从国企“一把手”频发的案件来看，国企的一些“一把手”一路走来贪婪成性，自毁前程，是有深刻原因的。

两组病人年龄、手术时间、手术中输血、既往VTE病史、手术体位、术中留置中心静脉导管、卧床时间7个因素差异有统计学意义，既往史包括心力衰竭、肺功能不良、脑卒中、大手术史等，见表2。

3.3 既往有VTE病史的泌尿系肿瘤病人再次发生VTE概率比无VTE病史的同类病人高

VTE复发是指在之前VTE发生的不同或相同部位检测到新的血栓形成

。血管内膜损伤、血液高凝状态和静脉淤滞为血栓形成三要素。手术操作造成术中及术后失血(包括隐性失血和显性失血),全身有效血容量减少,从而增加了血液黏稠度

，加重以上问题。如果不能从根本上解决这些问题，已发生过VTE的病人极易再次发生VTE。研究显示接受手术的有VTE 病史病人在术后 6个月内出现复发 VTE 的风险为 4.6%

。另外，未规范进行抗凝治疗的高危病人中1年 VTE 复发率为 8.1%,10年内累积复发率高达40%

。本研究中4例复发的VTE手术病人，有3例病人未进行规范化的抗凝治疗，因此，对于既往有VTE病史的手术病人，应警惕围术期血栓再形成风险，术中采取防血栓措施(气压治疗、弹力袜等)，规范并延长抗凝治疗，早期使用安全性高的抗凝药物。

3.4 术中行中心静脉置管的泌尿系肿瘤病人发生VTE的风险比未行中心静脉置管的同类病人高

本研究VTE病人中有4例经静脉彩超检查显示右颈静脉血栓形成，其在手术中均行右颈静脉置管，其中3例形成PE。中心静脉置管有利于手术中对病人的血流动力学及液体摄入监测，但其在一定程度上会造成血管内膜损伤，使血流速度减慢，促使细胞黏附在导管和静脉壁,引起DVT及PE

。有文献显示中心静脉置管病人血栓的发生率为5.4%～8.4%，经中心静脉置管的导管血栓发生率较外周静脉置管增加3.45倍

。对于导管置入引起的周围附壁血栓通常不需全身抗凝治疗,但拔除导管时应警惕血栓脱落造成PE

。所以，对于中心静脉置管病人，应严格把握置管适应证，缩短非必要置管时间，遵守置管操作规范、管道维护和拔管流程，减少导管相关性血栓的形成和脱落。

3.5 泌尿系肿瘤病人术后卧床时间越长(≥3 d)发生VTE的风险越高

泌尿系肿瘤病人的高龄特点导致术后活动无耐力,部分病人由于病情需要转入重症监护室(ICU)监护治疗，环境限制及长期卧床易导致静脉血流缓慢和血液淤滞

。本研究VTE病人中有9例卧床时间≥3 d，其中最长卧床时间7 d。此类病人由于疼痛、年龄、耐力等因素对防血栓干预指导依从性较差。术前应充分评估，落实快速康复理念，鼓励家属参与防血栓全程管理。对术后卧床病人，应主动倾听病人主诉，密切观察临床表现和生命体征，及早识别VTE的发生。

4 小结

近年来，随着对VTE的深入研究，其发生和预防已经越来越受到医务人员的重视。泌尿系肿瘤病人在手术后是VTE发生的高危人群，其中高龄、既往有VTE病史、术中中心静脉置管和卧床时间≥3 d是VTE发生的危险因素。对此类病人应早评估、早筛查、早预防，规范治疗。本研究在应用Caprini血栓评估量表进行评估的过程中发现该量表敏感性高，但特异性不足，所以，在评估中加入其他因素共同判断会更准确、客观，比如D-二聚体是能灵敏反映高凝状态或血栓形成的生物学标志物，目前已被作为排除VTE诊断的经典工具

，而静脉超声准确度高，成为 DVT 诊断的“金标准”

。另外，量表中很多检验指标(抗磷脂抗体、狼疮抗凝物等)在临床并不常用，无法进行评估，影响评估准确性，希望未来能有改良版或者更适合中国国情的血栓评估量表应用于临床。本研究在观察过程中还存在很多不足，比如样本量小、单中心研究等，期待以后能进行多中心、大样本研究，进一步补充结果的准确性。

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