球囊扩张直径对症状性颈动脉重度狭窄患者颈动脉支架植入效果的影响

王庆华， 殷允娟， 王 鹏， 吴清华

脑血管病是我国人群死亡的首要原因，症状性颈动脉狭窄是脑血管疾病的独立高危因素之一［1-2］。相关资料显示老年人群中颈动脉狭窄发病率可达0.5%～10%［3-4］。安全有效地治疗症状性颈动脉狭窄可明显降低脑血管不良事件发生风险。 目前临床针对症状性颈动脉狭窄的治疗方案主要包括单纯药物治疗、颈动脉支架植入术等。 单纯药物治疗可降低无症状性颈动脉狭窄患者脑卒中发病率，但对症状性颈动脉重度狭窄（≥70%）的治疗效果有限，仍有13%左右发生脑卒中［5-6］。颈动脉支架植入术具有创伤小、安全性高等特点，术中常用直径5 mm 球囊预扩张， 部分学者认为4 mm 球囊并发症发生风险低［7-8］。目前鲜见不同预扩张球囊直径对症状性颈动脉重度狭窄患者近期效果和安全性影响的研究。 本研究比较5 mm、4 mm 直径预扩张球囊应用于颈动脉支架植入术的效果和安全性差异，为临床提供参考。 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月至2020 年3 月江南大学附属医院收治的102 例症状性颈动脉重度狭窄患者，根据颈动脉支架植入术中使用预扩张球囊尺寸分为研究组（5 mm×30 mm 球囊，n=51）、对照组（4 mm×30 mm 球囊，n=51）。 纳入标准：①有脑缺血表现，影像学检查颈动脉狭窄≥70%；②年龄＞18 岁；③有介入手术治疗适应证； ④签署手术和研究知情同意书。排除标准：①心肝肾等重要脏器功能障碍及非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄；②伴有恶性肿瘤、外周神经疾病、颅内动脉瘤、血管畸形病变及脑器质性病变；③伴有血液系统、免疫系统疾病及全身感染；④近1 个月内发生心肌梗死、大面积脑梗死及有吸毒史或药物滥用史； ⑤颈动脉极重度狭窄（＞90%）；⑥胃肠道出血；⑦有精神性疾病或智力低下、听觉障碍、交流障碍、认知功能障碍；⑧有不可控的高血压；⑨对研究中使用的药物过敏。 本研究经医院伦理委员会审批通过。两组患者基线特征对比，见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2 脑血管支架植入术

术前完善患者肝肾功能、 心电图等基本检查，控制高血压、糖尿病等基础疾病，常规禁食禁水。 常规镇静、镇痛，监测血压、心率、体温等基本生命特征。 手术均由10 年以上从业经验的高级医师施行，右股动脉穿刺成功后置入8 F 动脉鞘，行肝素化，沿股动脉鞘置入超滑泥鳅导丝、 多功能造影导管、导引导管，导引导管送至狭窄侧颈总动脉末端，造影了解颈动脉狭窄部、颅内动脉情况等；路径图下沿导引导管置入微导丝并通过C1 段狭窄段， 将保护伞置于C1 段远端并释放；沿保护伞对照组、研究组患者分别置入4.0 mm×30 mm、5.0 mm×30 mm 球囊至狭窄段，定位后预扩张、回吸、撤退球囊装置；沿保护伞导丝植入8.0 mm×40 mm 颈动脉支架至狭窄处，造影观察支架位置、贴壁、向前血流分级、残余狭窄率、颅内血管显影等情况，达到满意效果。 术后监测患者基本生命体征、神经功能等，常规口服阿司匹林（国药准字H44021505，汕头金石制药公司）100 mg/d 或氯吡格雷（国药准字H20173366，山东新时代药业公司）75 mg/d，口服阿托伐他汀（国药准字H20173328，宜昌东阳光长江药业公司）20 mg/d。

1.3 近期疗效和安全性评价

统计两组手术成功率（支架准确释放，残余狭窄率＜30%，远端血管显影良好，保护伞安全回收）及手术前后血压、心率情况。 于颈内动脉C1 段设置感兴趣点，记录手术前后对比剂浓度达峰时间（血管内某一点对比剂浓度达到最大值所用时间）、相对于颈总动脉的相对达峰时间（血流自颈总动脉感兴趣点至颈内动脉C1 段感兴趣点所用时间）。 术后1 个月随访所有患者手术前后狭窄率、 颈内动脉直径、颈动脉狭窄段收缩期峰值流速、舒张末期流速、并发症情况（颈动脉窦反应、高灌注损伤、缺血性脑卒中、颈外动脉受累、动脉夹层）及术后12 个月内支架内再狭窄（≥50%）。颈动脉窦反应：较术前收缩压下降＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心动过缓：较术前心率下降＞20%；缺血性脑卒中：MR 弥散加权成像显示颅内动脉狭窄或闭塞； 颈外动脉受累：影像学检查显示内膜-中层弥漫性或节段性环行增厚，可见颈总动脉狭窄、闭塞、扩张或反向血流等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以x±s 表示， 两组间比较用两独立样本t 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者分别植入51 枚支架，手术全部成功。两组术后心率、收缩压低于术前（均P＜0.05），但手术前后收缩压、 心率变化值差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

两组术前对比剂浓度达峰时间、相对达峰时间差异无统计学意义（均P＜0.05），术后达峰时间、相对达峰时间低于术前（均P＜0.05），研究组术后达峰时间、相对达峰时间低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表2 两组手术前后血压、心率变化 （x±s）

表3 两组手术前后对比剂浓度达峰时间、相对达峰时间变化 （x±s）

两组术前狭窄率、颈内动脉直径、颈动脉狭窄段收缩期峰值流速、舒张末期流速对比差异无统计学意义（均P＜0.05），术后1 个月狭窄率、收缩期峰值流速、舒张末期流速低于术前（均P＜0.05），颈内动脉直径高于术前（P＜0.05），且研究组术后狭窄率、收缩期峰值流速、 舒张末期流速低于对照组（均P＜0.05），颈内动脉直径高于对照组（P＜0.05），见表4。

研究组、对照组术后1 个月分别有15 例、16 例出现颈动脉窦反应、高灌注损伤、缺血性脑卒中、颈外动脉受累、动脉夹层并发症，术后12 个月分别有2 例、5 例发生支架内再狭窄，两组间总并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

颈动脉狭窄多发于中老年群体，20%～30%缺血性脑卒中由颈动脉狭窄造成［9-10］。 脂类过量沉积于血管易使斑块增大、破裂，血液循环可将破裂斑块带入颅内， 造成低灌注使一过性脑缺血发作［11］。颈动脉支架植入术是替代颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉重度狭窄的重要方法之一，支架植入前球囊预扩张狭窄段可能影响血管壁、斑块状态，诱发栓子脱落、血管痉挛等，使脑出血等不良事件发生风险增大［12-13］。 目前临床中应用到的预扩张球囊有直径4 mm 和5 mm 两种，关于这两种球囊对症状性颈动脉重度狭窄患者近期效果和安全性影响的报道鲜见，积极探讨有临床意义。

表4 两组手术前后狭窄率、收缩期峰值流速、舒张末期流速变化 （x±s）

表5 术后并发症发生情况 ［例（%）］

本研究结果显示，两组术后收缩压、心率及其手术前后变化值及总并发症发生率均相近，提示两种直径球囊均安全有效；术后均无死亡发生，各有1 例缺血性脑卒中，对症治疗后预后均良好。颈动脉支架植入过程中球囊或支架可对颈动脉窦压力感受器产生机械刺激作用，诱发颈动脉窦反应。 本研究中研究组、 对照组术后颈动脉窦反应率分别为17.6%、23.5%，与既往文献报道类似［14］，推测可能是因为两种直径球囊对颈动脉窦压迫作用差别小；高灌注损伤发生率分别为2.0%、3.9%， 与既往报道相符［15］，严格控制血压、对症治疗后头疼、呕吐等症状好转。术后支架内再狭窄与吸烟、高血压、高血脂等情况紧密相关， 最大程度降低残存狭窄有助于减小再狭窄风险［16］。由于支架覆盖贴壁，动脉夹层对患者影响较小；颈动脉受累患者均发生耳后疼痛情况，无需特殊治疗，可自行恢复。

颈动脉粥样硬化性狭窄可提升血管壁张力，收缩期峰值流速、舒张末期流速及达峰时间、相对达峰时间会相应增大［17］。本研究中研究组术后狭窄率、收缩期峰值流速、舒张末期流速及达峰时间、相对达峰时间均低于对照组， 提示5 mm 直径球囊预扩张对症状性颈动脉重度狭窄改善的效果优于4 mm 直径球囊，推测原因为5 mm 球囊与4 mm球囊相比，预扩张更充分地作用于病变血管，扩大血管内直径和局部周围面积， 有利于颈动脉重度狭窄患者迅速建立血流通道，提升血管代偿功能，改善缺血组织灌注状态［18］；所用自膨式支架贴壁效果良好， 对抗血管弹性回缩、 牵拉具有不错效果；术者有10 年以上手术经验，有助于降低并发症发生风险。