血流导向装置与传统血管内重建治疗椎动脉夹层动脉瘤对比研究

宋稳鹏， 白京岳， 孟庆斌， 范 锋， 管 生

椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）是一种相对复杂、临床治疗困难的脑血管疾病［1］，传统外科手术治疗创伤大，并发症发生率较高。 随着介入技术不断成熟，血管内治疗在多数神经介入治疗中心可作为首选方案。 近年不少文献报道尝试应用血流导向装置（flow diverter，FD）治疗VADA， 但鲜有FD 与传统血管内治疗的疗效对比研究报道。 本文回顾性总结应用FD 与传统血管内治疗VADA 患者的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2018 年1 月至2021 年1 月郑州大学第一附属医院采用介入手术治疗的72 例VADA 患者临床资料。 纳入标准：①术前MRA、CTA 或DSA 证实为VADA；②接受介入手术治疗。 排除标准：①病变累及基底动脉段；②有外科手术治疗史；③椎-基底动脉迂曲延长扩张症。 根据治疗方式不同将入组患者分为FD 治疗组（n=25）和传统血管内治疗组（n=47）。 患者临床基线资料比较见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 介入手术方法

患者仰卧位于DSA 手术检查台，常规双侧腹股沟区消毒铺巾，全身麻醉并肝素化，常规行3D-DSA检查并三维重建，测量动脉瘤大小和载瘤动脉远近端直径；右股动脉穿刺置入6～8 F 动脉鞘，同轴引入6 F 中间导管， 支架微导管配合微导丝引入至载瘤动脉远端，撤出微导丝，经微导管输送支架至头端，路图下准确定位并缓慢回撤微导管、释放支架（若需弹簧圈辅助栓塞， 则弹簧圈微导管头端合适塑形后送至动脉瘤腔内，同时半释放支架，选用不同型号弹簧圈依次填塞动脉瘤直至栓塞满意）；透视和造影显示支架释放贴壁良好（若贴壁不良可考虑微导丝成襻、 支架内按摩或高顺应性球囊扩张），工作位行全脑血管造影和VasoCT 成像评估支架打开情况、载瘤动脉及其分支血管及远端有无显影异常。

1.3 围手术期管理

术前常规检测双抗药物代谢基因型，根据基因类型考虑是否需要调整双抗药物（阿司匹林、氯吡格雷）剂量。 术前5～7 d 常规口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）。 术前1 d 常规检测血栓弹力图，判断血小板功能及药物是否达标。 对于瘤体破裂患者，术中支架释放后静脉给予替罗非班，术后停用替罗非班前2 h 给予双抗药物负荷量。术后2 d给予常规剂量口服双抗药物， 并根据3～6 个月复查结果考虑是否调整药物用量。

1.4 疗效评价及随访

采用O’Kelly-Marotta（OKM）分级结合Raymond分级评估FD 治疗动脉瘤栓塞程度，Raymond 分级评估传统血管内治疗栓塞程度。 术后即刻造影评估动脉瘤愈合情况， 随访造影评估动脉瘤是否复发。手术相关并发症：围手术期缺血、出血并发症及远期支架内狭窄。临床随访改良Rankin 量表（mRS）评分0～2 分为预后良好，≥3 分为预后较差。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料以例数（%）表示，两组间比较用卡方检验或Fisher 精确概率法； 正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用t 检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

FD 治疗组25 例中单FD 植入治疗13 例，FD联合弹簧圈治疗12 例， 共植入27 枚FD（Pipeline 16 枚，Tubridge 11 枚）， 有2 例 分 别 植 入2 枚Pipeline 和2 枚Tubridge。手术成功率100%，术后即刻Raymond 分级Ⅲ级19 例，Ⅱ级5 例，Ⅰ级1 例。术后即刻椎动脉各分支血流均未受影响。围手术期未发生手术相关出血和缺血并发症。传统血管内治疗组47 例共植入71 枚常规支架，其中植入单低剖面可视化腔内支撑装置（LVIS）8 例，双LVIS 2 例，单Enterprise17 例，双Enterprise7 例，3 枚Enterprise 1 例，Solitaire 辅 助 栓 塞3 例，Neuroform 辅 助 栓 塞1 例，Enterprise+LVIS 辅助栓塞4 例，双Enterprise+LVIS 辅助栓塞2 例，Solitaire+Enterprise 辅助栓塞1 例，Solitaire+4 枚Enterprise 辅助栓塞1 例。 手术成功率100%。 有30 例支架覆盖小脑后下动脉（PICA）， 术后即刻PICA 均显影正常。 术后即刻Raymond 分级Ⅲ级6 例，Ⅱ级4 例，Ⅰ级37 例。 围手术期发生缺血并发症3 例（6.4%），出血并发症2 例（4.3%），并发症发生率为10.6%。 共有3 例死亡，2 例因缺血并发症，1 例因术前当天瘤体再次破裂出血。

术后随访（12.1±5.8）个月，范围为3～30 个月。FD 治疗组18 例（72.0%）获随访，动脉瘤完全闭塞（OKM 分级D 级）15 例， 愈合率83.3%； 瘤颈残余（OKM 分级C 级）1 例， 未完全愈合 （OKM 分级B级）2 例；1 例患者出现可逆性支架内狭窄。 传统血管内治疗组33 例（70.2%）患者获随访，动脉瘤完全闭塞（Raymond 分级Ⅰ级）30 例，愈合率85.7%，未完全愈合（Raymond 分级Ⅲ级）1 例；术后复发2 例（6.1%），支架内狭窄3 例；另有1 例复查DSA 示病侧椎动脉全程纤细。 见表2，图1、2。

表2 两组手术结果及随访6 个月影像复查结果比较

3 讨论

图1 FD 辅助弹簧圈栓塞治疗右椎动脉V4 段VADA 过程影像

图2 传统支架辅助弹簧圈栓塞治疗左椎动脉VADA 过程影像

VADA 约占所有后循环动脉瘤30%［2］。 并不是所有夹层动脉瘤都需治疗，有些可自愈，故治疗前应充分评估，以选择最为合适的治疗方法。 目前治疗方法主要有载瘤动脉闭塞、 传统支架辅助栓塞、覆膜支架及FD，血管内重建治疗为主要趋势。 本研究结果显示，FD 和传统血管内重建均为VADA 安全有效的治疗方法，均能达到80%以上动脉瘤完全闭塞率，且并发症发生率较低。

FD 治疗VADA 基于前循环动脉瘤治疗技术及经验［3］。 后循环夹层动脉瘤并非FD 绝对适应证，相关大型研究报道鲜见。 有研究报道FD 治疗6 例VADA，结果显示所有患者术中及随访时均可见FD贴壁良好，未发生动脉瘤出血和血栓栓塞事件［3］。国内有报道显示国产Tubridge 治疗17 例VADA 患者安全有效，术中及随访期均无缺血、出血事件发生［4］。 本研究中FD 组围手术期及远期随访均未出现手术相关并发症，仅1 例出现可逆性支架内狭窄（术后未遵医嘱口服双抗药物治疗，6 个月后出现重度狭窄，后严格口服药物后狭窄明显改善）。 这些有限的样本结果初步表明，FD 治疗VADA 具有较高的安全性。 传统血管内重建治疗中应用最多的支架是LVIS 和Enterprise，各有其优点。 王璐瑶等［5］对比分析LVIS 和Enterprise 支架辅助弹簧圈治疗VADA 的效果， 发现两种方法的术后即刻完全闭塞率均能达到90%以上，手术相关总并发症发生率为5.3%。 Zhao 等［6］报道21 例VADA 患者接受支架辅助弹簧圈栓塞治疗， 术后1 例出现血栓形成脑梗死，2 例后循环出血，并发症发生率为14.3%。 PICA是起源于椎动脉的重要分支， 供应部分小脑和髓质， 病变累及PICA 是缺血事件发生的独立危险因素［7］。 有研究显示，PICA 闭塞患者中21.7%发生缺血性并发症［8］。 也有报道对8 例该类型动脉瘤采用传统支架辅助治疗，均取得良好的预后效果［9］。但早前报道4 例传统支架辅助栓塞治疗累及PICA 患者，术后虽无手术相关并发症，但1 例死于再出血，2 例出现中重度残疾［10］。可见传统血管内治疗VADA 的安全性说法不一，尤其是病变累及PICA 患者。 本研究中传统支架辅助栓塞治疗组围手术期出现3 例缺血并发症（均与支架内血栓事件有关，其中2 例死亡），2 例出血并发症（均为术中瘤体破裂），远期随访3 例出现支架内中-重度狭窄，并发症发生率与以往文献报道相仿。 尽管两组对比差异无统计学意义， 但仍可见FD 在严格遵循双抗药物达标情况下相较于传统血管内治疗有更好的安全性。其原因考虑在于本研究中接受传统血管内治疗组患者年龄大于FD 组患者，基础疾病如高血压、糖尿病等患者占比多，基础血管条件较差，且大多同时伴有椎基底动脉狭窄脑梗死症状， 这会增加术中支架贴壁难度，增加脑缺血并发症风险。 FD 在保留PICA 方面相较于传统血管内治疗更加方便，且PICA 覆盖并不会引起严重问题，即使出现缺血并发症也大多是暂时或无症状的［11］，从而降低手术操作难度及手术时间。 另外传统血管内治疗组瘤体破裂患者占比较多，动脉瘤形态差，增加了术中出血并发症发生率。

传统血管内重建一直是VADA 治疗最常用方法［12］。 一项对单支架与双支架治疗60 例VADA 患者的效果分析认为，双支架组相较单一支架组术后即刻栓塞率更高，且随访复发率低；双支架甚至更多支架重叠可增加瘤颈口金属密度，更好地纠正瘤颈口血流动力学，同时可覆盖长段夹层病变［13］。 本研究中有18 例患者接受双支架或多支架辅助弹簧圈治疗，28 例为单支架辅助治疗， 结果发现双支架术后即刻闭塞率高于单支架，随访2 例复发动脉瘤均为单支架治疗， 其中1 例予以双Enterprise 支架再治疗得到治愈。 何科君等［14］报道传统支架辅助栓塞治疗20 例VADA 患者， 术后随访完全闭塞率为90%（18/20）。本研究结果与之相符。FD 相较于传统支架术后即刻闭塞率低，但这正是高金属覆盖率密网支架的特点， 术中无需严格要求动脉瘤致密栓塞，只要做到完全覆盖瘤颈，形成一个相对封闭的血流通路将夹层隔绝在外即可对动脉瘤达到满意的远期闭塞率［15］。 有文献报道FD 治疗后循环动脉瘤，且其治疗VADA 的远期疗效优于其他部位动脉瘤［16-17］。 本研究在评估两种术式均适用患者时倾向于采用FD 治疗较大动脉瘤，18 例随访患者中15 例动脉瘤得到有效愈合，相较于传统支架辅助治疗组闭塞率和复发率差异均无统计学意义。 FD 治疗夹层动脉瘤是一长期愈合过程，尤其是长径较大的动脉瘤。 一项多中心文献报道显示，FD 治疗VADA 术后6 个月完全闭塞率超过80%，且单FD 治疗相较于FD 联合弹簧圈能达到更高的闭塞率［18］。 这相较于传统支架辅助栓塞是有利的， 但近期闭塞率不高［19］。本研究中2 例未完全愈合患者均为术后3 个月随访所见，时间尚短，但通过DSA 复查已可明显看出动脉瘤较术后即刻缩小。 综上，FD 与传统支架辅助尤其是双支架辅助栓塞治疗VADA 均是有效的方法。

本研究为单中心回顾性分析， 样本量较少，Raymond 分级和OKM 分级评估动脉瘤具有一定的主观性，可能有偏差。FD 治疗VADA 与传统支架辅助相比具有一定优势，其安全性和有效性仍需多中心、大样本随机对照试验研究进一步验证。