行连续静脉-静脉血液透析滤过的患者不同途径采血检测生化指标的差异性研究

易金燕 杨丽 钟博华 易紫辉 陈彩凤 杨斯

(广西医科大学第一附属医院 1.重症医学科 2.护理部.广西 南宁 530021)

连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)是在连续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)基础上发展起来的一种新型连续性血液净化方式，通过增加透析模式以弥补对尿素等小分子毒素清除的不足，溶质清除模式由“单纯对流”转变为“对流+弥散”，不仅能够有效清除中大分子毒素，而且增加了小分子毒素的清除，清除效率增加了40%[1]。相比间歇性血液净化，CVVHDF有利于危重患者血流动力学的稳定、减少透析依赖、容量管理更好，既能有效纠正紊乱，又可避免内环境急剧改变。但CVVHDF本身也易导致患者出现不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调。所以，对于行CVVHDF治疗的患者需要定时行血气分析，监测电解质、酸碱平衡等情况。常规血气分析检测采集动脉血，生化指标检测采集静脉血，多处频繁采血不仅增加患者的痛苦，也增加护士的时间成本和人力成本。况且我国重症医学科医护人员普遍都面临着工作量大，患者病情危急重杂，医患关系紧张、工作压力大等问题。快速检测、评估、判断、处置血气分析，亟待解决。血气分析仪在重症医学科应用广泛，医务人员可以快速对患者的氧合、内环境、电解质等情况进行检测，评估疾病的凶险，及时做出相应的初步治疗。对于动、静脉血中各种生化指标含量差异性的研究层出不穷，但结果不一；其次，血液透析滤过管引出的本就是静脉血，能否采用血液透析滤过管中的血液代替外周静脉血行生化指标检测，目前研究较为匮乏，本研究旨在探讨动脉血、血液透析滤过管血与外周静脉血中K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB的差异性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1病例来源 选择2019年3月～2021年3月在我院重症医学科一病区住院，接受CVVHDF治疗的113例患者作为研究对象。其中男69例(61.06%),女44例(38.94%)，年龄为26～90岁，平均年龄(59.05±17.59)岁。基础诊断分布为：重症肺炎30例，尿毒症29例，感染性休克27例，重症急性胰腺炎14例，肝性脑病2例，糖尿病酮症酸中毒2例，肾移植术后1例，非霍奇金淋巴瘤1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例，水痘1例，胃穿孔1例，多器官功能衰竭1例，左下肢肿胀查因1例，血管畸形并破裂出血1例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期1例。

1.1.2纳入标准 行CVVHDF治疗且需行血气分析，监测钾离子(potassium ion，K+)、钠离子(sodium ion，Na+)、钙离子(calcium ion，Ca2+)、乳酸(lactic acid，Lac)、葡萄糖(glucose，Glu)、血红蛋白(Hemoglobin，HGB)者，每例患者只采样1次。

1.1.3排除标准 (1)血管条件差，无法行外周静脉采血者。(2)血液处于高凝状态者。(3)已采集过血样再次行CVVHDF治疗者。(4)已采集过血样再次进入重症医学科一病区者。(5)使用非本研究所用材料及仪器设备者。

1.1.4统一标准 (1)血液透析采用中心静脉穿刺部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。(2)血液透析采用中心静脉导管套件：泰利福医疗器械商贸(上海)有限公司生产，型号、规格：CU-22122-F。(3)体外循环管路：法国Gambro industries，型号Prismaflex M150 set。(4)血液透析机：美国百特金宝，型号Prismaflex。(5)置换液配方：渗透压300 mmol/L、K+3.0 mmol/L、Na+140 mmol/L、Ca2+1.25 mmol/L、葡萄糖10 mmol/L、碳酸氢根(HCO3-)33.1 mmol/L。(6)治疗剂量为1 800～2 200 mL/h，血流量170～190 mL/min，脱水速度为100～300 mL/h。

1.1.5分组方法 采用自身对照法，分为动脉组、外周静脉组、血液透析滤过管1组和血液透析滤过管2组。

1.2方法

1.2.1标本采集 CVVHDF治疗开始后1 h，选用0.3%茂康碘消毒动脉、外周静脉、血液透析滤过管动脉端(血液透析滤过管1组)，各2次，待消毒液充分干燥后用2 mL注射器，分别采血1 mL，从血液透析滤过管采血后暂停置换液输入10 min，再用2 mL普通干燥注射器从血液透析滤过管采血1 mL (血液透析滤过管2组)。

1.2.2标本检测 每组标本采集后均立即用美国生产的BXY-GEM3000血气分析仪检测K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平。检验结果以外周静脉血测得的K+、Na+、Ca2+、Glu、HGB水平为参考，以动脉血测得的Lac水平为参考，对比分析四组全血标本中K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平是否存在差异。

2 结果

动脉血、外周静脉血、血液透析滤过管1组和血液透析滤过管2组K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu及HGB水平比较显示：外周静脉血中的K+水平高于血液透析滤过管1组，且外周静脉血中的HGB水平高于动脉血和血液透析滤过管1组(均P<0.05)，而外周静脉血与动脉血中的K+、Na+、Ca2+、Glu水平差异均无统计学意义，外周静脉血与血液透析滤过管1组中的Na+、Ca2+、Glu水平差异亦无统计学意义(均P>0.05)；动脉血中的Lac水平低于外周静脉血(P<0.05)，而动脉与血液透析滤过管1组中的Lac水平差异无统计学意义(P>0.05)。外周静脉血、血液透析滤过管1组中的K+、Na+、Ca2+、Glu、HGB水平与血液透析滤过管2组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。血液透析滤过管2组的Lac水平与动脉、血液透析滤过管1组比较，差异均无统计学意义。动脉血、静脉血、血液透析滤过管1组、血液透析滤过管2组K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平比较，见表1。

表1 动脉血、静脉血、血液透析滤过管1组、血液透析滤过管2组K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB水平比较

3 讨论

3.1血液透析滤过管采血的可行性 PRISMAFLEX操作手册程序版本8.1中第22页明确指出：可以使用21号(或更小的)针头经取样口抽取血液或液体样本。将针头插入取样口时，应始终使用无菌技术。可见，采用正确的技术从管路取样口采血是被机器所允许的，不会破坏管路的密闭性及影响滤器的正常使用。本研究统一采用2 mL普通干燥注射器经血液透析滤过管血液泵前红色取样口采血，针头大小符合操作要求，保证管路的密封完整性。

3.2再循环对血液透析滤过管采血的影响 再循环[2]是指由于由于血液透析滤过导管动脉端和静脉端侧开口的方向及位置不同，静脉端开口在前，动脉端开口在后。血液透析滤过时动脉端的负压吸引，导致部分刚经过净化的自静脉端回到血管内的血液又向动脉端回流，再次进入血透机的体外循环，致使该部分血液被重复透析滤过。

3.3血液透析滤过管采血对检验结果的影响

3.3.1对电解质(K+、Na+、Ca2+)的影响 K+和Na+对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义[3]。CVVHDF为体外循环治疗，为保证治疗的正常进行，绝大部分患者需要抗凝。Ca2+是参与体内凝血过程的重要物质，也称凝血因子Ⅳ，参与内外源性凝血途径的各个环节。一般认为，外周血Ca2+达到1.0～1.2mmol/L时，可维持机体凝血功能正常，降低出血风险[4]。因此，对于行CVVHDF治疗患者，为判断血液透析滤过充分与否，保证患者安全，除必须经常监测血气外，还必须频繁监测电解质，尤其是重要电解质K+、Na+、Ca2+。常规是采集动脉血通过血气分析仪行血气分析，采集静脉血送中心实验室进行血液学检查。但重症医学科患者病情危重，需要快速得到检验结果，进行紧急处理。随着科学技术的日益发展，如今的血气分析仪已经整合了生化检测模块(K+、Na+、Ca2+、Lac、Glu、HGB等)，可以快速得到检验结果。但对于血气分析仪与中心实验室检测生化指标的差异性如何，目前研究虽有不少，但结果不一。有研究认为：血气分析中检测的电解质结果与中心实验室检测的电解质的结果不一致[5-10]。但张梅[11]的研究结果却显示,血气分析仪的电解质检测结果可以代替中心实验室的电解质检测结果。造成这种差异的原因可能是由于对标本的处理不同[12]。常规血气分析采用抗凝标本，而中心实验室检测生化指标无需抗凝。本研究所采用的标本均不抗凝，结果显示：动脉组与外周静脉组K+、Na+、Ca2+浓度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。此结果与易金燕等[13]研究结果一致。而血液透析滤过管引出的本就是静脉血，但能否采用血液透析滤过管中的血液代替外周静脉血行生化指标检测，目前研究较为匮乏，本研究显示：外周静脉血与血液透析滤过管1组中的Na+、Ca2+水平差异亦无统计学意义(P>0.05)；静脉血中的K+水平高于血液透析滤过管1组。K+浓度的差异是否与再循环有关。为明确此问题，本研究设计在暂停置换液输入10 min后再留取一组标本即血液透析滤过管2组。结果显示：外周静脉组与血液透析滤过管2组比较K+水平，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示：在CVVHDF治疗中，无需暂停置换液输入，可直接从血液透析滤过管采血行Na+、Ca2+检测；暂停置换液输入10min后，可从血液透析滤过管采血行K+检测。既可减轻患者痛苦,又可在一定程度降低人力成本和时间成本。

3.3.2对乳酸的影响 在正常状态下乳酸产量不多，但在运动和低氧状态下，乳酸在体内的产生量成倍上升，重者可致乳酸酸中毒。有研究者认为，乳酸的生成量与患者预后密切相关[14]。当乳酸超过5 mmol/L时，患者的的死亡率为90%[15]。血液净化是抢救乳酸酸中毒的重要方法，一方面能有效治疗乳酸酸中毒的病因，另一方面可避免大量碳酸氢盐的输入，减少液体过负荷的风险[16]。为判断血液透析滤过充分与否，经常需要采集动脉血监测血乳酸。动脉较静脉而言，隐藏较深，采血全凭手感和经验，成功率势必有所降低。目前，对于动、静脉血乳酸的差异性研究已有不少，但结果不一。谢义霞等[17]认为，动、静脉血乳酸值没有显著性差异，但廖小兰等[18]认为，动、静脉血乳酸值有显著性差异。本研究与廖小兰等[8]研究结果一致。本研究结果还显示：血液透析滤过管1组、血液透析滤过管2组与动脉脉组血乳酸比较，差异均无统计学意义。即在CVVHDF治疗中，无需暂停置换液输入，可直接从血液透析滤过管采血，方便、快捷，此外，还可降低体外循凝血的几率。

3.3.3对葡萄糖的影响 正常情况下，体内血糖水平相对恒定。肾衰竭时，肾脏对胰岛素的灭活能力减弱，外源胰岛素降解减少，半衰期延长。而且在CVVHDF治疗过程中，由于患者尿毒素逐渐被清除、代谢性酸中毒逐渐被纠正，胰岛素受体活性逐渐增强，使机体对胰岛素的反应性增强。这些都会导致低血糖的发生。目前，临床上常规用末梢血行血糖检测。但危重患者常存在水肿、微循环障碍等状态，这些都会使测得的血糖值出现偏差[19-21]。2012年美国重症医学会建议选用动脉或静脉全血标本而不是指端毛细血管标本检测血糖[22]。本研究结果显示：外周静脉组与动脉组Glu水平差异无统计学意义，外周静脉组、血液透析滤过管1组中的Glu水平与血液透析滤过管2组比较，差异亦无统计学意义。提示动脉血可以代替外周静脉血标本用于Glu检测；在CVVHDF治疗过程中，无需暂停置换液输入，可直接从血液透析滤过管采血行Glu检测。

3.3.4对血红蛋白的影响 血红蛋白(Hemoglobin，HGB)具有与氧分子呈可逆性结合的功能，是人体内氧运输和交换的主要载体。对于肾衰竭的患者，红细胞生存时间缩短，肾脏产生的红细胞生成素减少，体内蛋白质缺乏[23]，加上行CVVHDF治疗会因空纤、血路残留血液，而出现不同程度的慢性失血。这些都会导致患者出现不同程度的贫血。因此，对于肾衰竭患者尤其是行CVVHDF治疗患者，需要密切监测血红蛋白，以便及时输血。目前，已有关于动、静脉血之间血红蛋白差异性的相关研究，但终因对血液标本处理不同(抗凝与不抗凝)，使用检测仪器不同(血气分析仪与生化分析仪)而使得研究结果不同[24-26]。本研究探讨动脉血、外周静脉血、血液透析滤过管血之间血红蛋白的差异性，所使用标本均不抗凝，且均使用血气分析仪进行检测。结果显示：外周静脉血中的HGB水平高于动脉血和血液透析滤过管1组(均P<0.05)，外周静脉血中的HGB水平与血液透析滤过管2组比较，差异无统计学意义。提示在CVVHDF治疗过程中，暂停置换液输入10 min后，可从血液透析滤过管采血行HGB检测。

综上所述，密切监测血气，生化指标是诊治重症患者成功的关键之一。动、静脉直接采血作为一项侵入性操作，会给患者带来心理上的恐惧、甚至抵触情绪。而2010年WHO将疼痛列为第五生命体征，免除疼痛是患者的基本权利。而血液透析过滤管中的血液本就来自静脉。本研究结果显示：在CVVHDF治疗过程中，无需暂停置换液输入，可直接从血液透析滤过管采血行Na+、Ca2+、Lac、Glu检测；暂停置换液输入10 min后，可从血液透析滤过管采血行K+、HGB检测。操作无痛、简单、方便、快捷。最直接的受益者是患者，值得在临床广泛推广使用，并具有广阔的医疗前景。但本研究局限性在于仅分析了113例重症患者，样本量偏小，今后可开展不同维度、多中心、大样本的实验研究。