PBL联合“找茬式”教学在麻醉科规培护士麻醉机及心电监护仪教学实践中的应用

郭利娟 徐钰洋 李雪平 李慧 殷小容

(1.四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 610041;2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

麻醉专科护理是一个专业性强、风险度高、涉及业务范围广的护理分支，麻醉护士对麻醉专业知识及技能的掌握是完成工作的基础，通过规范化培训能有效提高护士的工作能力，而规范化培训方式将直接影响对护士的培训效果[1]。传统教学采用专题讲座、教学操作示范、陈列清单法，临床实践结果显示学员总体应用得分不理想，操作时间长，部分学员不能主动识别临床中出现的问题；教学满意度低，不能满足规培护士的教学需求；学员岗位胜任能力提高不明显，基于以上情况我科将PBL联合“找茬式”教学应用于规培护士麻醉机及心电监护仪使用培训，取得较好效果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2019年7月-2020年7月轮转四川大学华西医院麻醉科的4个批次的规培护士51人为对照组，实施常规教学方法进行麻醉机及心电监护仪的使用进行培训；将2020年7月-2021年7月轮转的4个批次的规培护士54人设为观察组，实施PBL联合找茬式教学方法对麻醉机及心电监护仪使用进行培训。2组学员在性别、年龄、学历、轮转科室属性、入我科前已轮转时间、心电监护仪操作成绩及心电监护仪理论成绩等一般的资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组

1.2.1.1麻醉机理论培训 入科前3 d使用讲授法+麻醉机自检清单法进行培训，讲授法题目为麻醉机工作原理及高压低压报警原因与处理，清单法为科室自制的麻醉机自检清单流程表，见表1。

表1 麻醉机自检清单流程表

1.2.1.2心电监护仪理论培训 入科前3 d进行专题讲座，题目为“如何有效获取术后患者的生命体征-以心电监护仪为例”及“常见异常心电图的识别”，内容包括心电监护仪的作用、各年龄段基本生命体征数据正常值、监护仪的报警设置、监护仪的数据干扰因素及处理方法；心脏传导及功能、正常心电图的特征及各波段意义、异常心电图的特征及症状和处理方法。

1.2.1.3操作培训 入科第一周上传麻醉机和心电监护仪使用教学视频到QQ群学习，学员下载方便随时回看，培训后学员进行临床实践，由一对一带教老师指导3个月。教学过程中由带教老师从典型病例设计问题，采用“找茬”的形式，引导学生在仪器使用过程中发现问题，组织学员进行组间讨论，再由组长负责总结陈述观点，最后带教老师对“茬”进行讲解，点评各组的学习情况，对知识要点进行总结并拟定下阶段学习方案。

1.2.2观察组培训

1.2.2.1麻醉机 总带教老师根据临床出现的麻醉机问题，设置麻醉机错误，连接模拟人，错误内容包括：(1)氧源或氧气源连接错误。(2)选择错误的与患者不匹配的螺纹管或呼吸囊或模拟肺。(3)打开钠石灰挥发罐。(4)关闭报警设置或报警显示。(5)设置错误的报警高低限，让学员分组进行观摩并“找茬”，鼓励学生对错误进行表述，找出问题并进行小组讨论，提出改进方案。

1.2.2.2心电监护仪培训 进入临床进行接收新病人操作，操作过程由1名学员独立完成，其余学员观摩并录制视频，观摩完毕后学员统一离开床旁，对学员监护仪使用的视频进行复盘并，学员“找茬”，“茬”内容包括沟通交流、报警设置、报警反应、系统设置，复盘过程中,允许学员对操作者的操作过程进行提问，讨论并提出整改方案。观察组实施教学后总带教老师将问题反馈给学员，麻醉机及心电监护仪实践教学使用PBL联合“找茬式”教学法循环每月进行1次。

1.3教学效果评价

1.3.1麻醉机 培训3个月后进行操作考试，麻醉机考试为总带教老师宣读1个病例，提前在学员进入考试场地前设置麻醉机故障(5个)，由学员根据总带教老师宣读的病例完成麻醉机操作，总带教老师分别记录操作成绩、操作完成总时间、操作过程中学员找出“茬”的个数。使用总时间记录为min，不足30 s记录为30 s，超过30 s记录为1 min。操作成绩使用科室制定的麻醉机专科操作考核表，内容包括漏气检测、参数设置、理论问题回答，总分100分。找茬个数共设置5个茬，“茬”记录为个数，用数字表示，个数越接近5说明教学效果越好。

1.3.2心电监护仪 培训3个月进行接收新病人的操作考试，心电监护仪为总带教老师使用护理部统一统一下发的操作考核表，内容包括用物准备、评估、操作过程、人文关怀与沟通、评判性思维、总体评价，总分100分。记录完成心电监护仪的操作总时间。心电监护仪“茬”个数评价表则由科室教学管理小组成员根据临床易忽略及学员常出现的问题进行评价表的制定，评价内容包括：(1)系统时间。(2)心率报警高低限。(3)SpO2报警高低限。(4)呼吸报警高低限。(5)血压报警高低限。(6)测量模式(小儿/新生儿/成人)。(7)各项波形波速。(8)报警开关打开。(9)报警音量。(10)袖带选择，考核结束后总带教查看监护仪的设置，记录存在的“茬”个数，“茬”个数越少说明教学效果越好。为避免病例非随机可能导致的误差，总带教老师在选择被考核患者时尽可能选择同种类型的病例、相同ASA分级、相同手术类型、术中均实施静脉复合全身麻醉术后的患者作为考试对象。

1.3.3教学满意度调查 使用明尼苏达工作满意度等级，通过无记名问卷星形式测评，内容包括：(1)对授课形式的满意度。(2)教学氛围满意度。(3)教学问题设置。(4)讲解形式。(5)提高积极性。(6)互动形式。(7)教学内容及反馈内容的理解程度。(8)教学质量与水平。(9)教师敬业精神及态度。(10)教学整体水平，每项10分，每项内容分为5个等级，即非常满意，满意，不确定，不满意，非常不满意，最低分1分，每项最高分10分，总分100分。

1.3.4岗位胜任能力 入科3个月发放护理部下发的季度岗位胜任能力评价表以问卷星形式发送至临床一对一带教老师微信群，带教老师对学员岗位胜任能力进行评价，内容包括5个维度：岗位胜任力及工作质量、合作性与创新、工作知识与技能、主动性与勤勉尽责，每项内容20分，教师评分，总分100分。

2 结果

2.12组学员操作能力的比较 见表 2。

2.22组学员心电监护操作能力的比较 见表3。

表3 组学员心电监护操作能力的比较

2.32组学员岗位胜任能力和教学满意度比较 见表4。

表4 2组学员岗位胜任能力和教学满意度比较(分，

3 讨论

3.1PBL联合“找茬式”教学法能提升操作技能水平 护理是一门实践性很强的学科，而护理教育的结果是解决临床实践过程中实际问题的能力[2]。PBL教学是以问题为导向将所学习的内容与临床实际问题相结合，增进学生学习兴趣，提高学生查阅和分析能力，以学生为中心以激发学生自主学习、终身学习及团队合作的意识和能力，强调培养学生解决实际问题的技能[3]。“找茬”是网络益智游戏，通过设置两幅对比图，在规定时间找出不同，可锻炼观察能力。找茬式教学是借鉴游戏将“找茬”运用到教学中，激发学生的积极性，解决学生“学”的问题，教师引导，学生找问题，讨论问题，得到结论的过程。近年来，标准化情景模拟+引导性反馈教学、PBL联合翻转课堂教学方法、PBL联合CBL教学法、医护合作情景模拟联合微格教学法在护士教学过程中得到不同尝试[4-7]均取得了良好的教学效果。也有研究[8]表明，医学生临床技能培训中采取 “角色互换”及“找茬”式教学方法能明显提高教学效果，提高学生学习兴趣及对教学的满意度。以往我科对麻醉机及心电监护仪的实践教学中采取常规教学，教师通过理论讲解、操作示范、陈列清单等方法进行，教学中教师是教学主角，机械将知识和技能灌输给学生，学生被动接受学习，无法互动；学生主观能动性、逻辑思维、创新能力和探索性能力受到抑制，难以培养批判性思维能力；学员学习兴趣、积极性、注意力、集中力都不能发挥出来。麻醉机及心电监护仪是临床操作中重要的生命支持类仪器，能密切测量患者生命体征参数变化，及时发现异常可有效控制病情并处理异常，保证患者安全[9-11]。在麻醉机和心电监护仪的实践教学培训中，我们在常规教学基础上采取PBL联合“找茬”式教学，授课的内容与主题和对照组一致，带教老师采用协作学习教学形式，转换角色，以提出问题为导向，通过生动的“找茬”形式引导学生解决问题，教学过程以学生为主体，发挥学生的主观能动性，提高学员解决临床问题的能力。研究结果显示：麻醉机、心电监护仪常规教学操作考试成绩分别由(87.84±3.870)分、(86.43±3.996)分提高至(93.87±2.488)分、(94.74±2.404)分，组间比较P<0.01，操作成绩提高显著；麻醉机及心电监护仪操作时间由(10.12±1.642)min、(5.73±1.226)分钟缩短至(8.62±1.447)min、(4.89±0.775)min，与常规方法比较PBL联合“找茬式”教学法实施后操作完成时间显著缩短；麻醉机模拟考试PBL联合“找茬式”教学法“找茬”个数显著多于常规教学组，心电监护仪使用考核PBL联合“找茬式”教学法“茬”个数显著少于常规教学组，说明学员解决仪器使用过程中发现和解决问题的能力显著提高，组间比较麻醉机及心电监护仪操作能力差异具有统计学意义(P<0.01)。虽然所有学员在入我科前均接受过心电监护仪使用的相关培训，但接受我科培训前的两组前测操作成绩分别为(73.26±8.651)分和(73.57±9.036)分；理论成绩为(62.94±10.059)分及(62.59±10.129)分，得分均不理想，究其原因可能是普通科室的病种与麻醉专科患者的病种不同有关，也可能与科室培训目标和方式不同有关，不能完全覆盖麻醉科心电监护仪使用的所有内容，例如培训方式为传统示范法(包括准备、核查、过程、效果评价)，学员机械性照做，而麻醉科监护仪使用既覆盖了普通科室监护仪的监测项目，还包含了专科如呼吸末CO2监测/有创动脉血压监测等内容，这也就是麻醉专科轮转中监护仪使用要求学员掌握的目标与其他科室的不同之处。而麻醉科患者病情变化快，需要学员实时观察患者的心律变化，及时发现问题并汇报医生，采用以问题为导向的培训方式结合“找茬式”教学，能弥补传统教学方法的不足，提高学员的理论联系实践的积极性和创新性，从而提高学员的实践效果，保障患者的安全。

3.2PBL联合“找茬式”教学法能显著提高岗位胜任能力 岗位胜任力是护士在高负荷、高风险工作中通过实践训练、案例分析及反思，提高工作效率，降低知觉压力的核心能力之一，而护士核心能力是指从事临床工作具备的综合能力，是护士知识、技能和特质的综合反映 ，是护理教育应着重培养后必备的最主要能力[12]。护士规范化培训目的是培养护士护理评估、综合分析、运用批判性思维与推理的能力，在实践中发现首要问题并执行临床决策，识别患者病情变化与风险预判能力，是学科发展与专业细化的必经之路，而护士普遍缺乏主动分析问题和系统解决问题的能力[13]。研究[14]表明，麻醉护士岗位胜任能力的核心评价指标内容包含了专业技术(麻醉机及心电监护仪的使用)、专业知识(生命体征的监测与并发症观察及护理)、专业能力(批判性思维能力)，麻醉护士工作年限增加及学历提高与护士的岗位胜任能力呈正相关关系，而低年资护士岗位胜任能力高低不仅直接影响护理队伍的整体素质，更影响着患者安全和护理质量的全面提高。 PBL联合“找茬式”教学法从临床病例为出发点，在模拟教学中让学员去发现问题并通过“找茬”方式找出问题，提高自主思考问题并解决问题的过程，让学员在麻醉术后病情多变的患者中更加能胜任临床工作，结果显示观察组学员季度岗位胜任能力得分(93.15±2.193)分显著高于对照组(90.43±3.055)分，组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

3.3PBL联合“找茬式”教学法显著提高教学满意度 护士满意度的提高可直接影响护理工作质量，综合能力增强可提高归属感和主人翁精神，研究[15]表明麻醉护理安全与麻醉护理教育质量呈正相关，本研究调查结果显示观察组教学满意度显著高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明PBL联合“找茬式”教学法能显著提高教学满意度。

综上所述，我科通过PBL联合“找茬式”教学麻醉机及心电监护仪的实践教学中取得了较好的教学效果，在临床中结合麻醉专科特点发现普遍适用于普通内外科及急危重症科室心电监护仪使用的共性问题，找到彼此的差异，更是在临床教学过程中找到了更加适用于麻醉护理专科特色的心电监护仪培训及考核方案，实施具有专科特色的教学方法，提高了规培学员的岗位胜任能力，提高了教学满意度，值得推广。