2019-2021年我院重症医学科病原菌感染特点及耐药性分析

郭 皓，庄蕙萃，杨丽梅，任 敬，崔东升，张丽然

(邯郸市中心医院重症医学科，河北 邯郸 056001)

重症医学科(intensive care unit，ICU)患者基础疾病多、机体防御能力差、免疫反应低下，而且频繁进行侵入性操作，极大地增加了患者发生院内感染的风险[1]。随着抗菌药物的应用，病原菌的耐药率迅速上升。耐药菌的产生不仅延长了患者的住院时间、增加了患者的医疗费用，同时也给危重患者的预后带来了极大的挑战[2]。此外，耐药菌的感染特点及耐药性因地域及抗菌药物使用的不同而存在显著差异性[3]。本研究通过分析我院ICU患者病原菌分布及耐药性特点，并与全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Surveillance Network, CHINET)比较，旨在为其他三甲医院ICU患者感染性疾病抗生素的使用提供参考，规范抗生素使用，减少耐药。

1 资料与方法

1.1病例选择 收集2019年1月1日至2021年12月31日邯郸市中心医院综合ICU(无其他专科ICU)患者的各类标本，包括痰、尿、血、胸腹腔积液、手术切口分泌物等，并分离标本中的病原菌菌株，排除同一患者相同部位重复菌株。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》进行，用法国梅里埃VTTEK-2全自动细菌鉴定系统进行鉴定。

1.2.2质控菌株 质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC799603。

1.2.3药敏试验 采用法国梅里埃VITEK-2全自动细菌分析鉴定仪进行疑似菌株鉴定，对分离出的菌株进行药敏分析。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化协会(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)指定的规则和标准进行判读。

1.3统计学方法 采用世界卫生组织(World Health Organization,WHO)细菌耐药网提供的WHONET 5.6软件进行结果录入和分析。采用SPSS 25.0软件进行数据处理，计数资料采用例数、百分率(%)表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1标本来源 2019-2021年共分离菌株2 088株，其中来自下呼吸道1 463株(70.1%)，血液211株(10.1%)，中段尿115株(5.5%)，胸腹水93株(4.5%)，脑脊液52株(2.5%)，其他154株(7.4%)，见表1。

表1 标本来源分布

2.2病原菌分布 2 088株分离菌株中，革兰阴性杆菌1 483株(71.0%)，革兰阳性菌527株(25.2%)，真菌78株(3.7%)。其中革兰阴性杆菌检出最多依次为肺炎克雷伯菌(468/2 088，22.4%)、鲍曼不动杆菌(414/2 088，19.8%)、大肠埃希菌(190/2 088，9.1%)、铜绿假单胞菌(188/2 088，9.0%)等，3年变化除大肠埃希菌外均有统计学意义(P<0.05)；检出革兰阳性菌最多依次为金黄色葡萄球菌(260/2 088，12.5%)、屎肠球菌(57/2 088，2.7%)、粪肠球菌(19/2 088，0.9%)；真菌中白色念珠菌(42/2 088，2.0%)最多，见表2。

表2 病原菌种类分布

2.3主要病原菌对常见抗菌药物的耐药性

2.3.1革兰阴性杆菌的耐药情况 肠杆菌的大肠埃希菌对替加环素、多黏菌素的耐药率最低，耐药率均为0%；对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均小于5.0%；大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(extend-spectrum β-lactamass,ESBLs)占50.0%～61.1%；对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为0%～13.6%和2.9%～7.5%；对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率分别为57.1%～64.9%和66.7%～71.1%；3年整体耐药率有波动。

肺炎克雷伯菌对替加环素、多黏菌素的耐药率均为0%；对亚胺培南、美罗培南3年的耐药率分别为5.1%～19.4%，2.4%～15.2%；肺炎克雷伯菌中产ESBLs的占22.7%～25.3%；对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为9.5%～15.2%，9.9%～16.4%；对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率分别为14.9%～26.5%，9.9%～25.7%，均以2020年最低；但对阿米卡星耐药率为2.4%～8.0%，呈下降趋势，保持较好的敏感性，3年变化差异有统计学意义(P<0.05)。

铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物耐药率在0%～28.5%；对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦3年的耐药率分别为25.5%～31.2%，19.4%～25.0%，6.2%～8.0%，3年变化差异均无统计学意义(P>0.05)；对哌拉西林/他唑巴坦耐药率有下降趋势，为2.1%～18.8%(P<0.05)；对阿米卡星耐药率较低，3年无明显变化。

鲍曼不动杆菌对大部分药物的耐药率为60.0%～100.0%；对美罗培南和亚胺培南的耐药率82.4%～88.6%和81.8%～88.2%；对替加环素、多黏菌素B耐药率低于2%；连续3年对头孢哌酮/舒巴坦耐药率从70.3%下降到37.6%；对阿米卡星耐药率为48.7%～74.5%，3年变化差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 检出较高的革兰阴性杆菌的耐药率(%)

2.3.2革兰阳性菌的耐药情况 革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出最多，对青霉素G耐药率均在90%以上，对苯唑西林耐药率在27.3%～34.5%，对环丙沙星、利福平耐药率较低，在10.3%以下。屎肠球菌、粪肠球菌除对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁及替加环素敏感外，对多种抗菌药物耐药性均都高。近3年，主要的革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药性变化差异均无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 检出较高的革兰阳性球菌的耐药率(%)

3 讨 论

随着医疗技术的发展，诊治能力的提升，危重患者生存率明显提高，但带来的现实问题是由于治疗强度大、长时间使用镇痛镇静药物、治疗周期较前明显延长、抗生素级别越来越高、加上院感防控措施不到位，细菌耐药问题愈发突出[4]。

ICU患者感染的微生物大部分为医院获得性感染病原菌[5]，研究显示在抗菌药物筛选压力下，医院内获得性病原菌逐渐出现多重耐药[6]。本组资料显示我院2019-2021年ICU分离得到的病原菌来源主要是下呼吸道(约为70.1%)，其次是血流感染，再其次是尿液，与2020年CHINET数据基本一致[7]。

本组资料显示，分离得到的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.0%，革兰阳性菌占25.2%，此分布特点与国内报道相似[7-8]。真菌检出率低于CHINET数据[7]，究其原因，可能与我院为地域级综合三甲医院，收治病种以非免疫功能障碍患者为主，另外周转加快，平均住院日在5天左右及器官支持能力水平不同有关。

耐碳青霉烯类的革兰阴性杆菌流行目前是全球面临的公共卫生问题，其中耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌是导致患者死亡最重要的病原菌[9]。本组数据显示对碳青霉烯类耐药最高的前4位革兰阴性杆菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率超过80%，远高于2020年CHINET[7]的耐药情况。这使得临床上分离出鲍曼不动杆菌在应用碳青霉烯类药物时应结合最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)值，但鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，在临床中需区分定植或致病菌，需要临床医生根据患者病情斟酌选择抗菌药物。鲍曼不动杆菌的高感染率和高耐药率是全球面临的一个巨大难题，目前有学者正研究通过噬菌体疗法、代谢干扰疗法、抗菌肽疗法和研发疫苗来预防和治疗鲍曼不动杆菌相关感染[10]。最值得一提的是，自2020年起肺炎克雷伯菌的分离率超过鲍曼不动杆菌，上升至第一位，仍低于2020年CHINET的监测数据[7]。2019-2021年产ESBLs的肺炎克雷伯菌分离率均在20%以上，但总体分离率低于全国和其他地区[7，11]，耐药性分析显示，产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药性低于产ESBLs大肠埃希菌。临床观察到社区来源的耐药肺炎克雷伯菌毒力更强，可引起更加严重的临床表现，应引起充分重视。肺炎克雷伯菌对酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)的耐药率均低于未加酶抑制剂的头孢菌素类，耐药性分析3年间差异无统计学意义，耐药程度和2020年CHINET结果基本相符[7]。本研究中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率低于2020年CHINET数据(17.4%～22.4%)，有报道，在治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染时, 联合抗菌药物治疗比单一抗菌药物治疗可降低ICU重症感染患者的病死率，而联合多黏菌素、替加环素是较优化的组合[12]。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率呈明显的上升趋势，与2020年CHINET数据基本相符[7]。碳青霉烯酶的产生是肠杆菌科细菌耐药的主要机制[13]，不同患者提供的标本来源不同，碳青霉烯类耐药菌株所产生的碳青霉烯酶有较大差异，我院目前不能监测碳青霉烯酶的酶型，希望临床和检验科加强沟通，加强细菌耐药性监测，掌握细菌耐药变迁规律，更加谨慎、合理使用抗菌药物。

本组数据显示3年来分离的革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主，其次是屎肠球菌、粪肠球菌，临床监测到对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的耐药率均为0，青霉素的耐药率均90%左右。金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率平均为30.2%，对其他药物耐药率均较高，临床不建议选用。粪肠球菌和屎肠球菌由于对苯唑西林、单环类天然耐药，故不做药敏，另外其对其他药物耐药率较高，这与2020年CHINET数据一致[7]，但与徐慧等[14]的报道屎肠球耐药率除万古霉素、利奈唑胺、替加环素外，其他均高达100%不同。对万古霉素的耐药率与国内汪娟等[15]研究结果基本一致，这要求临床使用抗生素时根据应自己医院的药敏结果进行选择。

综上所述，我院综合ICU患者感染主要以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性菌和真菌，其耐药情况和2020年CHINET数据有一致也有不同，临床医师掌握最新细菌流行病学特点，结合本单位抗菌药物耐药情况，对合理选择抗菌药物至关重要。同时医院感控部门仍需要进一步加强与临床科室之间的沟通和合作，加强医护人员的对院感防控的细节管理，注意手卫生和无菌操作，重视环境监测和清洁，达到精准治疗，减少细菌耐药的发生。