肠内营养支持对慢性阻塞性肺病急性加重期机械通气患者营养和预后的影响

张志萍，张宝民，秦 伟，高凌杰，陈 冬

(1.皖北卫生职业学院 临床医学系，安徽 宿州 234000；2.连云港市东方医院 重症医学科，江苏 连云港 222042)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见病，尤其是急性加重期COPD(AECOPD)易导致呼吸衰竭，将给患者生存质量带来严重的影响。目前临床治疗AECOPD的主要手段是机械通气，但由于机体处于应激消耗状况，呼吸功耗和能量消耗增加、氧耗量(VO2)增大，营养不良发生率高达71%[1]。而营养不良将会造成患者免疫力下降，感染及各种并发症的发生率增加，同时还会增加患者的病死率[2]。因此，在综合治疗的基础上，营养支持已成为AECOPD机械通气患者一项重要措施，是一切治疗的物质基础，肠内营养(EN)支持安全性高、治疗费用低，不仅可改善患者营养状况、缩短机械通气时间，而且还可以保护肠黏膜的完整性，减少肠道黏膜的通透性，防治肠道细菌和内毒素易位、降低肠源性感染和支持肠道免疫[3]。本研究选用含膳食纤维的营养制剂----能全力®(荷兰纽迪希亚公司生产)对AECOPD机械通气患者进行营养支持，探讨其临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 本研究采用随机对照非盲的试验设计，采用连续抽样的方法纳入2018年1月至2020年12月本院重症医学科收治的AECOPD患者，符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中关于COPD的定义标准和AECOPD合并呼吸衰竭的诊断标准[4]，随机化方法采用计算机产生随机序列的方法，并随机分为治疗组与对照组。采用PASS软件进行样本量计算，以患者脱机拨管转出重症医学科为主要结局指标，计算每组样本量需40例，考虑到可能的患者退出，决定每组纳入50例患者。治疗组：男41例，女9例，年龄54～71岁，平均年龄(62.27±7.13)岁；对照组：男37例，女13例，年龄53～72岁，平均年龄(61.02±6.72)岁。两组性别、年龄等一般资料及APACHEⅡ评分等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案和知情同意书经连云港市东方医院伦理委员会审核通过。

1.2常规治疗 两组入科后，均给予抗感染、解痉、祛痰、纠正水电解质代谢和酸碱失衡，支持脏器功能等常规治疗及有创的机械通气治疗。根据病情，予以纤维支气管镜肺泡灌洗治疗以清除呼吸道分泌物，利于肺部感染的控制。由于AECOPD机械通气患者处于高度应激状况，肾上腺素分泌增多、代谢加快，多发生应激性高血糖，同时伴有内环境紊乱及水、电解质代谢异常，因此，入科时常规每4小时监测1次血糖，血糖≥11.0 mmol/L予以胰岛素静脉泵入，并控制血糖在7.8～10.0 mmol/L，根据监测结果调整胰岛素泵入量，注意防止低血糖的发生；发生电解质异常者，及时调整补充，并注意监测。

1.3营养支持方法 两组入科后立即留置鼻胃管，在综合治疗的基础上分别给予等氮、等热量的营养支持。①治疗组于第2天经鼻胃管分2次推注等渗盐水(适当加温)，总量约500 ml，以促进胃蠕动。应用呼吸机后的48小时内给予EN支持，早期采取“允许性低热卡”能量供给原则，能量支持20～25 kCal/(kg·d)，病情稳定后，能量支持达30～35 kCal /(kg·d)[5]。根据上述原则，能全力®1.5 kCal/ml，500 ml，加温后分次鼻胃管注入，约2～3天后，鼻饲量增至1 000 ml，最大量为1 500 ml。鼻饲时，保持床头抬高≥30°持续至鼻饲完毕30 min，以防止反流的发生，治疗过程中，若出现不耐受事件，包括：胃潴留≥200 ml、反流等，暂停营养支持1次并加用胃动力药；如发生误吸，立即给予纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，营养支持共14 d；②对照组鼻饲自制流食，营养支持治疗时间从入科的第2天开始，约3～5天患者肠道功能恢复后过渡到治疗组同等剂量的自制流食，依据Harris-Benedict公式计算患者基础能量消耗(BEE)[1]，呼吸衰竭患者能量消耗为BEE×校正分数(男1.16，女1.19)+10%BEE。饮食热量仍控制在30～35 kCal/(kg·d)，氮摄人量0.2 g/(kg·d)，热氮比100～150 kCal∶1 g，三大营养要素热量占比：碳水化合物50%，脂肪25%～35%，蛋白质25%～35%为患者提供饮食，同时合理补充维生素、膳食纤维、微量元素和电解质。

1.4监测指标 观察并监测两组治疗前及治疗14天后的各项指标：① 营养指标：血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、氮平衡(NB)；② 营养状况：体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中间点周径(AMC)；③ 免疫指标：IgA；④ 临床指标：2周内脱机成功率、机械通气时间、入住ICU时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，APACHE Ⅱ评分以及观察有无胃潴留、误吸、反流、导管相关感染等不良事件的发生情况。

2 结 果

2.1营养指标 经积极的营养支持等治疗，两组于治疗的5～7天内，达到EN支持治疗目标量。两组治疗14天后，虽Hb未见明显变化，但治疗组血清PA、ALB、NB各指标均明显提高，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.01)，同时PA、ALB等指标也明显优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.01)。通过Shapiro-Wilk's 检验血生化残差的正态性，各变量都服从正态分布，且各变量分组和时间的交互作用符合球形假设，显示交互作用显著，后续进行各变量组间单独效应分析，各变量组间效应差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组营养指标比较

2.2营养状况 治疗组经能全力®EN支持治疗14天后，BMI、TSF和AMC各指标，与治疗前及对照组比较均有所改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，通过Shapiro-Wilk's 检验血生化残差的正态性，各变量都服从正态分布，且各变量分组和时间的交互作用符合球形假设，显示交互作用显著，后续进行各变量组间单独效应分析，各变量组间效应差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床状况比较(例)

2.3免疫指标 治疗14天后，治疗组IgA较治疗前及对照组均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4临床指标 治疗14天后，治疗组机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，VAP发生率低于对照组，脱机成功率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗14天，APACHEⅡ评分较治疗前明显好转，同时也优于同期对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。不良事件的发生：包括EN不耐受，胃潴留、误吸、反流等，治疗组高于对照组，导管相关感染，对照组高于治疗组，但差异均无统计学意义。见表1、3。

表3 14天时两组临床指标比较

2.5排除或退出标准 肝、肾功能不全、严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、代谢性疾病以及配合度、依从性较差者；死亡或放弃治疗的患者，治疗组放弃3例，死亡1例；对照组放弃9例，死亡1例，所有退出患者均未进行相关指标的比较。

3 讨 论

COPD是呼吸系统常见病症，以持续性气流受限为特征，随着病情的进展，肺功能进行性减退，进而出现呼吸肌耐力下降、易疲劳，并发呼吸衰竭，且由于气道受阻、肺泡弹性回缩力下降等因素使呼吸做功增加，VO2增大，机体能量消耗增加等发生营养不良。特别是AECOPD合并呼吸衰竭的需机械辅助通气的危重症患者，营养不良的发生率将进一步加重。营养不良在临床上既是疾病的继发症，也是合并症，给患者的临床康复带来了不利影响。 营养不良严重时，可影响机体多器官功能的正常运行，甚至导致多器官功能受损[6]。COPD患者营养不良会导致膈肌的质量与厚度降低，对呼吸功能带来影响，进一步加重呼吸肌功能紊乱；同时还会对患者的免疫系统带来损害，分泌性IgA减少，从而诱发肺部感染的发生，使心力衰竭、呼吸衰竭的发生率增高[7-8]。

营养方式的合理性对于患者身体状况改善有着至关重要的影响，随着临床营养治疗学的发展，营养支持方式已转变为通过鼻胃管/鼻空肠管等途径的EN支持，营养方面的观念也由“营养支持”向“营养治疗”转变。黎介寿教授[9]曾提出，一个危重症患者如果能够耐受EN，那么这个患者就有救了。

肠道是人体营养成分消化以及吸收的重要器官，而EN支持的食物能够通过吸收后经由门静脉进入肝脏，可以提高脏器中蛋白质的合成效率[3]。

EN支持具有并发症较少的优点，在为机体提供充足、全面营养的同时，肠道黏膜本身所需的营养70%仍需来自肠腔内营养物质[10]。EN支持治疗不仅提供足够的代谢底物，纠正分解代谢，促进蛋白质合成，改善患者营养状况的同时克服呼吸肌的疲劳及萎缩，提高呼吸肌强度和耐力，恢复呼吸肌力量，为成功脱机打好基础[11]。更重要的作用是维持机体组织、器官正常的功能与结构，有效防止患者肠黏膜萎缩，避免肠道细菌及毒素扩散，保护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染的发生，通过代谢调理和免疫功能调节，进一步增强了机体的防御功能和免疫能力，促进损伤及感染的修复[12-13]，即从结构支持向功能支持发展。

能全力®属于高能量密度(5.46 KJ/ml)、高蛋白含量(18%)的EN制剂，其营养物质齐全、容易消化吸收、残渣少、稳定性好，对于老年AECOPD患者，EN支持治疗给予能全力®后，及时补充了蛋白质，促进了机体蛋白质的生成，因此，更有利于患者全身营养状况的改善，缩短了机械通气时间和入住ICU时间，从而减少了不良事件的发生和病死率。以能全力®EN支持的治疗组，持续支持治疗14天后，患者血清蛋白指标ALB、PA、NB及营养指标BMI、TSF、AMC均较治疗前明显改善，同时，能全力®支持治疗能增加免疫球蛋白的合成，特别是分泌型IgA的产生，并有助于防止肠黏膜萎缩，避免肠道细菌及内毒素扩散，减少肠源性感染的发生[14]。说明给予能全力®支持治疗的AECOPD机械通气患者治疗后营养状况获得明显改善，其免疫功能也有不同程度的升高。而自制流食的营养支持治疗，虽补充了营养物质，但由于营养物质配比不合理，热卡不达标，易发生代谢平衡紊乱，营养不良等，VAP的发生率明显高于能全力®支持治疗组(P<0.05)。同时，自制流食支持治疗由于营养相对不良，还易并发导管相关感染(7.50%)，明显高于能全力®支持治疗组(2.17%)，从而导致病情的加重。在本研究中，治疗组VAP发生率13.04%，明显低于对照组32.50%，且2周内脱机成功率67.39%，明显高于对照组42.50%，从而减少了AECOPD患者机械通气时间及入住ICU时间。说明AECOPD机械通气患者经过能全力®支持治疗，在改善患者营养状况的同时，还保护了组织、器官的结构和功能，有助于促进患者早日恢复健康，均优于自制流食的对照组。进一步证明能全力®EN支持方式在促进患者康复方面有明显的效果。

文献报道，EN支持途径的不同也会对VAP的发生产生影响，鼻肠管喂养更有利于减少VAP的发生，因其远端位于幽门以下，反流的发生率也明显降低[15]。但在临床上鼻肠管的留置技术要求高，需前往胃镜治疗中心，在胃镜下留置螺旋型鼻肠管，患者转运途中风险明显增加，因此，我科常规采取床边置入鼻胃管喂养的方式。

综上所述，对AECOPD机械通气治疗的危重症患者，在综合治疗的基础上尽早给予能全力®支持治疗，正确、有效的营养疗法不仅能纠正氮平衡、改善患者的营养状况，还能明显增强机体的免疫功能，降低VAP的发生，脱机成功率明显提高，缩短机械通气时间及入住ICU时间。进一步证明，在促进患者康复方面，对于AECOPD机械通气的危重症患者，采取能全力®EN支持治疗，有助于改善患者营养状况及免疫功能，从而提高临床疗效及改善患者的预后。