复方积雪草灌肠剂治疗妇科恶性肿瘤相关肠梗阻的临床研究

张奡，伍家鸣，孟金成，林思宏，吴乐霞，方灿途

（广州中医药大学附属中山中医院，广东中山 528400）

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻[1]。妇科恶性肿瘤相关肠梗阻是指由妇科恶性肿瘤导致的肠道梗阻，包括由肿瘤占位直接引起的机械性肠道梗阻或与其相关的功能性肠梗阻。MBO在癌症患者中的发生率为3%～15%。一项回顾性研究表明，妇科恶性肿瘤是继肠道恶性肿瘤之后最常见的导致MBO的因素，MBO的发生已成为影响妇科晚期姑息治疗患者生存率的重要因素[2]。有研究表明，不能手术的晚期恶性肠梗阻患者的平均生存期不超过4周[3]。因此，临床治疗多以改善患者临床症状，提高患者生活质量为主。而许春明等[4]的研究表明，中药灌肠治疗MBO有一定疗效。基于此，本研究观察了自拟方复方积雪草灌肠剂治疗妇科恶性肿瘤相关肠梗阻患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2019年3月至2021年8月在广州中医药大学附属中山中医院肿瘤科住院，且符合纳入标准的妇科恶性肿瘤相关肠梗阻患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准参照中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的2007版《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[5]进行诊断。①有妇科恶性肿瘤病史，经细胞学或病理学确诊为妇科恶性肿瘤；②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；③有间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；⑤腹部CT或X线腹部平片检查可见肠腔明显扩张和多个液平面。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁；③Karnofsky功能状态评分≥30分，预计生存期＞1个月；④本人及家属对相关病情了解，自愿参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①神志不清或合并有其他脏器严重功能不全的患者；②妊娠期及哺乳期妇女；③对已知用药存在过敏现象的患者；④合并有胃肠道及肿瘤破裂出血倾向的患者；⑤有严重痔疮、肛裂等肛周疾病，或者使用人工肛门、造瘘口等，无法使用灌肠剂治疗的患者。

1.5 脱落与剔除标准①治疗过程中，病情发生变化，不宜继续使用保守治疗的患者；②治疗过程中，出现严重不良反应的患者；③治疗中途离组，不能坚持治疗的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予西医常规治疗：予禁食，胃肠减压，积极控制肠道感染，补液营养支持，应用生长抑素及其类似物，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调等。连续治疗6 d后评价疗效。

1.6.2 治疗组 在对照组常规治疗基础上给予复方积雪草灌肠剂灌肠。（1）常规治疗同对照组。（2）复方积雪草灌肠剂灌肠治疗。复方积雪草灌肠剂的药物组成为积雪草30 g、败酱草15 g、五爪龙30 g、当归20 g、苦参15 g、金银花15 g、大黄10 g（后下）。所有药材经中山市中医院制剂室鉴定。外用法：加水800 mL煎至200 mL作灌肠用，每日灌肠1次，灌肠后，嘱其先左侧卧，再右侧卧，最后平卧30 min，药液保留于肠道时间2 h左右。连续治疗6 d后评价疗效。

1.7 观察指标及疗效评估

1.7.1 症状评分 采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]评分法对腹痛、腹胀、呕吐及排气排便等症状进行评分。其中：（1）腹痛、腹胀、呕吐按严重程度分重度、中度、轻度和无4个等级。①重度（3分）：症状显著或持续出现；②中度（2分）：症状时轻时重或间断出现；③轻度（1分）：症状轻或偶尔出现；④无（0分）：无症状出现。（2）排气、排便按有、无分3个等级：①无排气与排便（2分）；②有排气无排便（1分）；③有排气与排便（0分）。观察2组患者治疗前后症状总积分的变化情况。

1.7.2 生活质量改善疗效评估 根据Karnofsky功能状态评分（KPS评分）[7]治疗前后的变化情况来评价患者生活质量改善疗效。有效：KPS评分增加≥10分者；稳定：KPS评分无变化者；无效：KPS评分减少≥10分者。总有效率=（有效例数+稳定例数）/总病例数×100%。

1.7.3 临床疗效评估 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中的“中药新药治疗肠梗阻的临床研究指导原则”拟定疗效评价标准。①完全缓解：腹痛、腹胀消失，食欲及排便均正常，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腹部X线片提示无异常；②好转：腹痛消失，有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重，但休息后缓解，肛门排气、排便，腹部无或有轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，腹部X线片提示正常或肠管轻度胀气；③无效：腹痛、腹胀不减轻或加重，仍有呕吐，不能进食，肛门无排气、排便，腹部压痛明显，可有反跳痛及肌紧张，腹部X线片仍提示有明显气液平面及肠管胀气。总有效率=（完全缓解例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.7.4 不良反应情况 观察2组患者试验过程中的不良反应发生情况，评价2种治疗方案的安全性。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。连续型资料用均数±标准差（±s）表示，满足正态性分布时，方差齐者采用t检验，方差不齐者采用校正t检验；不满足正态性分布时，则采用非参数检验。分类资料用率或构成比表示，其中，无序分类资料采用卡方检验，等级资料采用非参数检验。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，2组患者均未见中止、脱落病例，均能完成全部疗程的治疗。经统计，2组患者的年龄、KPS评分、肿瘤类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。

表1 2组恶性肠梗阻（MBO）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.2 2组患者治疗前后症状总积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的症状总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的症状总积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者的症状总积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组患者的症状改善优于对照组。

表2 2组恶性肠梗阻（MBO）患者治疗前后症状总积分比较Table 2 Comparison of totalsymptom scores between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowel obstruction before and after treatment（±s，分）

表2 2组恶性肠梗阻（MBO）患者治疗前后症状总积分比较Table 2 Comparison of totalsymptom scores between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowel obstruction before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组t值P值例数/例30 30治疗前7.00±1.58 6.40±1.50 1.510 0.140治疗后2.57±1.70①②3.83±2.12①-2.560 0.010

2.3 2组患者生活质量改善疗效比较表3结果显示：治疗6 d后，治疗组患者的生活质量改善疗效的总有效率为90.0%（27/30），对照组为63.3%（19/30），组间比较（χ2检验），治疗组患者的生活质量改善疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组恶性肠梗阻（MBO）患者生活质量改善疗效比较Table 3 Comparison of efficacy for improving the quality of life between the two groups of patients with gynecologicalmalignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.4 2组患者临床疗效比较表4结果显示：治疗6 d后，治疗组患者的临床疗效的总有效率为76.7%（23/30），对照组为50.0%（15/30），组间比较（χ2检验），治疗组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组恶性肠梗阻（MBO）患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.5 安全性评价研究过程中，均未出现与中药灌肠相关的严重不良反应，具有较高的安全性。

3 讨论

妇科恶性肿瘤相关肠梗阻常发生于晚期或复发性恶性癌症患者，在导致恶性肠梗阻（MBO）的腹部原发性肿瘤中排第二位[2-3]。妇科肿瘤相关肠梗阻常见的症状为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气和排便及无法进食，其临床表现与梗阻部位及程度密切相关[8]。妇科肿瘤相关肠梗阻的发生受癌性和非癌性两方面因素影响，癌性因素包括肿瘤侵犯及播散，非癌性因素包括术后、放疗后肠粘连、低钾等所致[4]。在一项回顾性研究[9]中发现，与妇科肿瘤相关肠梗阻发生的相关因素中，肿瘤占68%，粘连占20%，病因不明占12%；梗阻可发生于肠道任何部位，最常见于小肠，其次是大肠。

现代医学治疗妇科肿瘤相关肠梗阻与其他癌种导致的MBO方法相同，主要包括手术、支架、肠梗阻导管、药物及其他姑息治疗手段[10]。手术治疗目前仍是妇科肿瘤相关肠梗阻的重要治疗手段之一，然而手术带来了高死亡率（6%～47%）及有限的中位生存时间（26～273 d），因此，对部分患者来说，手术治疗在延长患者生存期方面并无明显优势[11]。与传统手术治疗相比，支架植入治疗逐步成为MBO的姑息治疗的重要手段，然而支架植入也会增加穿孔、出血、疼痛、支架移位等风险，尤其是对于肿瘤负荷较大的肿块，术后并发症更多[12]。西医药物治疗主要是以减轻腹痛、腹胀、呕吐等不适，以及禁食后的营养支持治疗为主要目的，包括止痛药、止吐药、激素类、抗分泌药物及营养支持等药物，是不能手术的MBO患者的重要治疗手段[13]。尽管现代医学有多种治疗手段，然而妇科肿瘤相关肠梗阻在MBO中发生率高，仍是晚期癌症患者常见的死亡原因，总体疗效欠佳，且不能手术患者的平均生存时间甚至小于4周[14]。因此，妇科肿瘤相关肠梗阻的治疗成为肿瘤并发症治疗中不可忽视的问题。

中医治疗从整体观念出发，使用内服、外用、针灸等多种治疗手段，在缓解妇科恶性肿瘤相关肠梗阻症状、提高患者生活质量方面具有独特优势。根据妇科恶性肿瘤相关肠梗阻患者的临床表现，可归属于中医“肠结”“关格”“腹痛”“呕吐”等范畴。《灵枢·四时气篇》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”《医醇賸义·关格》中写道：“始则气机不利，喉下作梗，继则胃气上逆，食入作吐，后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。”指出肠梗阻在临床上具有“痛”“吐”“胀”“闭”四大症。结合妇女“多虚”“多瘀”的特点，考虑妇科恶性肿瘤相关肠梗阻的形成多是由于“虚”“毒”“瘀”“湿”互结，引起肠中气机阻滞，大肠传导失司，腑气不降所致；其病位在大肠，与脾胃密切相关。妇科恶性肿瘤相关肠梗阻的形成多包括正虚和邪实两方面因素。首先，肿瘤患者病程日久，正气亏虚，大肠传导无力，无以推动糟粕排出体外；其次，因肠中有形之肿块形成或无形之邪与有形之糟粕相互搏结，阻塞或压迫肠道，致使肠中气机阻滞，最终导致腑气不通，形成梗阻。《黄帝内经》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”，故治疗当“以通为用”，并结合妇科恶性肿瘤相关肠梗阻患者“正虚邪实”的特点，在“攻下通腑”的基础上要兼以扶正。基于此，广州中医药大学附属中山中医院肿瘤科以“行气通腑、解毒化瘀”为治疗原则自拟复方积雪草灌肠剂[15]，在通腑基础上兼顾晚期肿瘤患者正气亏虚之本，协同西医治疗，从而提高了临床疗效，改善了患者生活质量。

复方积雪草灌肠剂中，积雪草[16-17]味苦、辛，性寒，归肺、脾、肾、膀胱经，具有清热利湿、活血止血、解毒消肿之功效，《神农本草经》中记载积雪草“主大热”，《本草拾遗》中记载积雪草“主暴热，小儿丹毒寒热，腹内结气”，《四川中药志》中指出积雪草“治肺热咳嗽，消瘿瘤，涂痈疮肿毒，消食积饱胀”，可治疗湿热瘀毒结聚所致的各种疾病。现代药理学研究[18]发现，积雪草具有抗炎、镇痛、抗肿瘤、调节免疫及促进组织修复的功效。五爪龙味辛、甘，性平，可健脾益气、化湿舒筋，国医大师邓铁涛曾指出此药药性温和，益气而不生火，补气又不提气，尤其适用于虚不受补的患者，更适合岭南多湿之地，被誉为“南芪”[19]；与积雪草相伍治疗妇科恶性肿瘤相关肠梗阻，可益气通腑、解毒祛湿，祛邪而不伤正。当归被誉为“血家圣药”，擅补妇人之精血，且补而不滞，又可润肠通便，与五爪龙相伍，气血双补，扶正以通便。败酱草[20]入大肠、肝经，可清热解毒、散瘀排脓，现代研究表明其含有多种黄酮类化合物，与积雪草配合使用可以增强其抗炎、抗肿瘤之功效。苦参清热解毒，逐水除痈。金银花甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪，既能宣散风热，还善清解血毒，与苦参相伍加强清热解毒之功。大黄最早记载于《神农本草经》，具有泄下攻积、逐瘀通经等功效，现代药理学发现其可以降低毛细血管通透性，影响局部微循环，可起到消炎止血的功效[21]。全方祛邪之中兼有益气、补血，正邪兼顾，使邪去而不伤正；行气通腑，以通为要；清透相和，兼顾表里；兼以活血化瘀，使病久之邪无以结聚；诸药合用，共奏行气通腑、解毒化瘀之功效。且中药灌肠在治疗妇科恶性肿瘤相关肠梗阻中具有明显优势，操作简单，是一种安全有效的绿色治疗方案，可直接通过肠黏膜吸收，避免了药物口服的首关效应，提高了生物利用度[22]。其次，通过直肠给药，可以使药物直达病所，刺激肠壁；同时，中药还可以作为润滑剂，促进粪便排出。

综上所述，从本研究的疗效来看，治疗6 d后，治疗组患者的临床疗效和生活质量改善疗效的总有效率分别为76.7%（23/30）、90.0%（27/30），对照组分别为50.0%（15/30）、63.3%（19/30）；组间比较，治疗组的临床疗效和和生活质量改善疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示在使用常规西医治疗的基础之上联合复方积雪草灌肠剂灌肠治疗，可以明显改善妇科恶性肿瘤相关肠梗阻患者临床症状，提高患者生活质量。然而，本研究仍存在样本量偏少、研究地域较为局限的问题，有待后续进行大样本、多中心的临床对照研究，并更深入地开展实验研究以明确其作用机制。