我院药学门诊服务模式及多重用药老年慢病患者药物相关问题现状研究

张瑞雪，刘清扬，王海莲，苏 甦，曾 艳，唐 静，沈江华，张青霞，褚燕琦，闫素英*，白向荣*

0 引言

多重用药被定义为使用5种及5种以上药物，容易导致药物-药物相互作用和药物-疾病相互作用而对患者造成伤害[1]。老年患者由于肝肾功能下降、体重减轻及听力、视力、认知和活动能力下降，更容易由于多重用药发生衰弱、跌倒、住院时间延长和出院后再入院等不良事件[2-3]。目前老年人多重用药的管理主要包括Beers标准、STOPP标准等潜在不适当用药(Potentially inappropriate medication，PIM)筛选标准[4]，药师、护士主导的或药师-医师协作模式下的药物治疗管理(Medication therapy management，MTM)、Scott等提出的10步减药框架[5]，布朗袋法[6]，此外还有警报器或用药日历、大字标签以及个人或团体用药教育课程等多种途径[7]。药师提供的药学服务可以在一定程度上解决药物相关问题(Drug related problems，DRP)，提升治疗有效性，改善用药依从性和用药安全性，节约医疗费用[8]。DRP指的是“一个涉及药物治疗的事件或情况，实际地或潜在地干扰了预期的健康结果”[9]。然而，目前缺乏针对多重用药老年慢病患者的药学服务相关研究，药师干预的价值以及老年患者常见DRPs现状仍待明确。首都医科大学宣武医院药学门诊建立了针对多重用药老年慢性患者的药学服务模式，为了探讨模式的可行性并总结分析多重用药老年患者的DRPs现状、药师干预措施以及DRPs的解决情况，自2021年2月起，我院药师开始使用该药学服务模式为老年患者服务，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究人群为2021年2月1日至6月30日就诊于我院药学门诊的老年患者。纳入标准：①年龄≥65岁；②既往诊断中至少包括高血压、2型糖尿病、冠心病、缺血性脑卒中一项；③使用≥5种西药(不包括外用药物)28 d及以上；④签署知情同意书。排除标准：①难以沟通的患者，包括有智力障碍(认知功能测试Mini-cog评分<3分)、视力障碍不能看清文字、听力障碍不能听清日常对话、以及失语等不能进行随访的受试者；②无法保持联系的患者；③患有癌症等其他严重疾病患者。本研究已获得首都医科大学宣武医院伦理委员会的批准，伦理批准号为：临研审[2018]033号。

1.2 多重用药管理模式流程

1.2.1 信息收集 获取知情同意后开始收集信息，包括性别、年龄、身高、体重、学历、生活方式等；疾病信息、不适症状、疾病监测情况；目前用药情况。使用视觉模拟量表(VAS)[10]评估药物依从性、生活质量调查表(EQ-5D)[11]评估生活质量，收集包括血压、心率在内的临床指标。评估DRPs并记录，包括具体描述、问题类型、原因、干预及接受程度，并在下次随访时完善记录表中DRPs的解决情况。

1.2.2 血压测量方法 使用经校正的电子血压计。测定前，静坐休息5 min以上；测定时，选择单侧手臂、合适的袖带以及有靠背的座椅；嘱患者双脚着地、背靠椅背、手臂与心脏在同一水平高度。至少测定2次血压，每次间隔>1 min；若2次血压值(收缩压或舒张压)相差>5 mmHg，则测量第3次，最后取平均值。

1.2.3 用药评估 依据药品说明书、指南及专家共识，评估患者的疾病控制情况以及目前用药的依从性、适应证、有效性、安全性，并使用符合中国国情的门诊和居家患者DRPs分类系统[12]进行记录。

1.2.4 干预 针对患者目前存在的DRPs，通过面对面交流的方式，实施对医生、患者2种层面的干预。“对医生的干预”通过“药师-医生沟通表格”进行，由药师填写后，研究者与患者处方医生进行沟通或由患者交给医生，由医生进行决策并填写意见后回收。“对患者的干预”使用面对面教育，并提供给患者“慢病管理执行计划表”、“用药指导单”、“疾病监测记录单”，并为患者发放药盒、文字教育材料等。

1.2.5 随访 嘱患者在初次就诊1个月后进行复诊，再次评估并记录干预结果。期间出现任何问题，患者可与药师电话联系。药学服务团队包括2名初级药师、1名中级药师、3名高级药师，均已获得MTM药师资质；内分泌科、心脏内科等多个科室多位医师协助。

2 结果

2.1 患者基本信息 共完成对48名老年患者、共计106人次的药学服务。患者平均年龄为(72.96±4.98)岁，BMI(26.26±3.32)kg/m2，Mini-cog评分(4.00±0.82)分，患有(6.81±2.92)种疾病，使用(7.83±2.06)种药物。其中男性23名，女性25名；64.58%受教育年份大于9年；93.75%不存在吸烟行为，89.58%不存在饮酒行为。89.58%患有高血压，68.75%患有冠心病，33.33%患有脑卒中，72.92%患有糖尿病。具体见表1。

表1 患者基本信息表

2.2 患者DRPs及随访30 d后的解决情况 共识别出276个药物相关问题，人均5.75个：问题类型包括112个(40.58%)依从性问题，43个(15.58%)适应证问题，99(35.87%)个有效性问题，22个(7.97%)安全性问题。药师提供了202条干预措施，其中175条(86.63%，175/202)被接受，解决了118个(42.75%，118/276)DRPs。另外，DRPs问题中干预未被接受而解决的有5个，未提供干预措施而解决的有6个。见表2。

表2 患者主要存在的DRPs

2.3 药师干预措施 针对依从性相关的112个DRPs问题，药师提供了107条干预措施，包括建议医生增加新的药物(4条)、建议医生调整药物单次剂量(2条)、为患者提供疾病用药指导(20条)、为患者提供生活方式指导(3条)、为患者提供疾病监测指导(76条)、转诊(2条)，最终有105条被接受，得到解决的有79个(79/112，70.54%)。针对适应证相关的43个DRPs问题，药师提供了25条干预措施，包括建议医生增加新的药物(23条)、建议医生将现有药物调整为其他药物(1条)、为患者提供疾病用药指导(1条)，最终有20条被接受，得到解决的有17个(17/43，40.48%)。针对有效性相关的99个DRPs问题，药师提供了64条干预措施，包括建议医生增加新的药物(28条)、建议医生将药物调整为其他药物(11条)、建议医生调整药物单次剂量(16条)、建议医生调整现有药物服用时间(1条)、为患者提供疾病用药指导(5条)、为患者提供疾病监测指导(1条)、转诊(1条)、干预表之外的其他措施(1条)，最终有44条被接受，得到解决的有16个(16/99，16.16%)。针对安全性相关的22个DRPs问题，药师提供了6条干预措施，包括建议医生停用现有药物(3条)、建议医生将现有药物调整为其他药物(1条)、为患者提供疾病用药指导(2条)，最终6条均被接受，使得6个(27.27%，6/22)DRPs问题被解决。见表3。

表3 药师提供的干预措施、接受程度及DRP的解决情况

发生率较高的DRPs及主要干预措施：对于未规律监测血压、血糖、糖化血红蛋白的患者，为患者提供“血压监测记录表”、“血糖监测记录表”并提醒患者开具化验单。对于冠心病心率未达标者未使用β受体阻滞剂或使用β受体阻滞剂心率仍未达标者，与医生沟通加用β受体阻滞剂或增加药物剂量。对于高血压合并糖尿病/冠心病/脑卒中血压未达标者，与医生沟通增加现有降压药剂量或增加新的药物(如ACEI/ARB类)。对于冠心病使用他汀类药物治疗血脂未达标者，与医生沟通联合依折麦布强化降脂治疗。

2.4 随访30 d后患者用药依从性、生活质量评分变化情况 比较干预前后患者用药依从性、生活质量评分变化情况,差异均存在统计学意义，具体见表4。

表4 患者用药依从性、生活质量评分变化情况

2.5 随访30 d后高血压患者临床指标变化 比较高血压患者在干预前后诊室血压，发现经过干预收缩压显著降低。见表5。

表5 干预前后临床指标变化情况

3 讨论

本研究中患者平均存在5.75个DRP，DRP较高可能与纳入患者年龄偏大(平均73岁)、用药数目较多(平均7种)、合并疾病较多(平均8种)有关[13]。DRPs类型主要为依从性和有效性问题，其中依从性问题包括疾病监测和用药依从性问题，有效性问题包括药物选择欠佳、用药剂量或种类不足。一篇老年患者DRPs相关的综述,发现居家老年患者DRP平均值为3，主要为药物选择不合理和药物治疗不充分(63.03%)，用药依从性问题占10.70%[14]。居家血压监测对于血压控制和避免“白大褂效应”具有重要意义[15]；对于认知能力下降、使用胰岛素的老年患者，规律的血糖监测有利于减少低血糖和高血糖对患者的伤害[16]。因而，药物治疗的有效性和依从性应作为老年患者药学监护的重点。

药师提供干预措施主要包括为患者提供疾病监测指导、建议医生增加新的药物和为患者提供疾病用药指导。86.63%的干预意见被接受，被接受的干预意见主要针对患者层面(患者层面：医生层面为69.91%：30.09%)，最终42.75%的DRPs得到解决。Hailu等[17]实施的一项针对住院老年患者DRPs的研究中，41%的干预针对医生层面(向医师提出建议并讨论)，39.1%针对药物层面(停用或启用药物)，16.1%针对患者/照护者层面(疾病用药指导)，针对医师的干预接受率为91.7%，DRPs解决率为65.8%。本研究中药师提供的具体干预及干预接受率与Hailu等的研究类似，但解决率低于该研究，可能与本研究环境为门诊，专科就诊使得单次干预难以覆盖患者所有DRPs。而本研究中针对患者层面的干预接受率及相应的DRPs解决率较高，与药师同患者之间良好的医患关系、充分的沟通以及共同决策相关性大[18]。

目前国际上存在多种DRPs分类系统，使用较广泛的是美国Strand分类系统[19]和欧洲药学监护网(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分类系统[9]。Strand分类系统以患者为中心，关注导致不良事件的实际问题，未能关注药师干预过程；PCNE分类系统条目更多、更加具有层次性，在实践中能识别更多的问题[20]。相比PCNE系统，本研究使用的DRP分类系统在问题原因上针对药物的种类选择、剂量、使用方式等设置了更多选项的二级结构，还纳入了药物不良反应、监测问题和患者因素，更加全面而系统，在问题干预上针对医师、患者、药师及护士等多个层面进行了设置，更具体、实用。

本研究具有一定的局限性，如样本量较小；研究对象为就诊于大型医院的多重用药老年患者，结果可能难以推广到其他医疗环境；未能分析DRPs解决后的临床改善；使用的DRPs系统还需要进一步验证。

6 结论

门诊老年患者是DRPs的易感人群，针对此类患者开展药学服务并进行DRPs的定期评估和干预是十分必要的。通过使用适用于门诊及居家患者的DRPs分类系统，药学服务模式的应用有利于药师发现、干预并解决患者存在的DRPs，促进老年患者获得更好的疾病管理以及用药合理。