基于HPA轴中枢调控分析针灸对IBS-D患者精神心理影响的作用机制*

杨 敏,邹 燃,张 艺,李 悦，金舒文

(1.湖北省武汉市中西医结合医院针灸科 430022；2.湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉 430061)

腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是临床中以腹痛、腹泻、大便次数增多为主要特征表现的常见功能性胃肠病。目前IBS-D的全球流行率大约为11%，我国为5.0%～9.9%[1]。IBS-D的心理共病已被广泛认识[2]，涉及遗传学、胃肠系统、中枢和周围神经系统及饮食生活环境等诸多方面影响。精神心理状况是导致IBS-D的危险因素，通过HPA轴的激活介导促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)释放，从而使IBS的不良事件增多[3]。前期研究证实[4]，针灸能明显改善IBS-D患者临床症状，降低肠道敏感性。大多数肠易激患者仅有肠道轻度炎症性改变[5],伴随机体血清激素水平的改变，如P物质(SP)、胃动素(MTL)、生长抑素(SS)、5-羟色胺(5-HT)等[6]。目前关于针灸对肝郁脾虚型IBS-D患者的长期疗效、精神心理状况及下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴)中枢调控作用报道较少。本文探讨针灸对肝郁脾虚型IBS-D患者临床疗效、精神心理状况及HPA轴的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉市中西医结合医院针灸科、消化科门诊2019年2月至 2020 年10月肝郁脾虚型IBS-D患者90例，分为针+灸组、针刺组、药物组，每组30例。西医诊断标准：参照罗马Ⅳ诊断标准[7]。中医诊断标准：参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》(2017)[8]中IBS-D的肝郁脾虚证型的诊断。纳入标准:(1)符合罗马Ⅳ诊断标准；(2)年龄18～70 岁；(3)自愿参加，签署知情同意书；(4)近1个月未接受胃肠道疾病相关治疗。排除标准:(1)孕妇、哺乳期女性；(2)器质性胃肠疾病而腹泻；(3)近期服用过胃肠相关药物；(4)严重消耗性疾病、重大原发性疾病及严重精神疾病；(5)对艾绒或生姜过敏。脱落标准：(1)无法按照研究流程完成本试验；(2)试验中要求退出或拒绝继续参加；(3)出现严重不良事件。剔除标准：(1)误诊误纳入；(2)纳入后曾自行用药；(3)非规定范围内联合用药(特别胃肠相关药物)；(4)试验期间参加其他临床研究。3组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(W202012-3)。

表1 各组患者基本资料比较

1.2 方法

针刺组：选用“华佗牌”(0.30 mm×40 mm)一次性针灸针，快速刺入腧穴，内关、太冲直刺0.5～1.0寸，天枢、三阴交、足三里、上巨虚直刺1.0～1.5寸，印堂穴提捏进针，平刺0.3～0.5寸，均平补平泻法，留针30 min，每天1次，5次/周，连续治疗3周。针+灸组：在针刺组基础上加隔姜灸神阙穴，每次灸3壮，共约30 min，每天1次，5次/周，连续治疗3周。药物组：口服蒙脱石散(思密达,国药准字H20000690，1袋/次，3次/天)，氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，国药准字H20139126，1片/次，1次/天)，连续治疗3周。

1.3 观察指标

记录患者治疗前、治疗结束时、治疗后1个月、治疗后2个月、治疗后6个月临床症状积分。心理状态测定：以交谈和观察结合的方式记录汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分评价患者精神心理状况。采集患者治疗前后清晨空腹时的静脉血，ELISA检测CRH、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CORT)、SP水平。临床疗效判定：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]计算症状改善百分率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组疗效比较

针+灸组显效率明显高于药物组、针刺组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 各组临床症状积分比较

治疗后各组不同时点临床症状评分较治疗前均明显降低，针+灸组症状评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。针+灸组治疗后各时点症状评分比较无明显变化(P>0.05)，见表3。

表3 各组不同时点临床症状积分比较分)

2.3 各组精神心理状态比较

治疗前各组HAMD、HAMA评分比较差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗后各组HAMD评分、HAMA评分均低于治疗前，针+灸组HAMD、HAMA评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月、2个月、6个月针+灸组HAMA、HAMD评分虽较治疗结束时轻度增多，但差异无统计学意义(P>0.05)，而针刺组、药物组均有反弹趋势(P<0.01)，见表4。

表4 各组精神心理状况对比分)

2.4 各组血清CRH、ACTH、CORT、SP水平

治疗前各组血清CRH、ACTH、CORT、SP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后各组CRH、ACTH、CORT和SP水平较治疗前降低(P<0.05)，针+灸组降低更明显(P<0.05)，见表5。

表5 各组治疗前后血清CRH、ACTH、CORT、SP水平比较

3 讨 论

IBS-D在祖国传统医学范围内多属中医“泄泻”“腹痛”范畴，以肝郁脾虚型多见[10],临床表现为“痛”“泻”，责之在肝，与脾胃关系密切,则导致泻。现代社会大多处于高压抑制状态，脾胃不适症状普遍[11-12]，即《景岳全书》中“肝木克土，脾气受伤而然”。肝气郁滞，升降失司，脾失健运，导致出现以气机郁滞，筋脉失濡，水谷精微运化为主要表现的临床症状。基于对病因机理的认知，针刺取穴内关、天枢、三阴交、足三里、上巨虚、太冲及印堂，以足阳明胃经、足太阴脾经为主，辅以手足厥阴经，强健中州，调神理气，维持胃肠运动稳定的功能。神阙穴隔姜，温补以升阳固脱、理气健运，不仅缓解腹泻、腹痛，又改善抑郁、焦虑的情绪。有研究表明，情绪心理障碍导致内侧前额叶皮质(MPFC)和前扣带回前皮质(PACC)脑区活动增加，加强对应激调节系统的抑制作用，导致自主神经系统(ANS)和神经内分泌系统被HPA轴激活出现胃肠反应[13]。IBS是一种HPA失调相关的应激敏感障碍，而应激反应的关键介质是在于HPA轴中枢调控[14]，可能与HPA轴介导血清CRH、ACTH、CORT在心理应激反应中起一定的作用[15-16]。SP是具有调控胃肠运动、感觉、分泌和吸收等复杂的生理功能的一种胃肠肽激素，主要存于中枢神经系统、胃肠道[6,17]。MAKRIS等[17]发现压力介导的HPA轴的激活促进肠道和大脑之间的沟通，参与精神心理调控。本研究结果显示，针灸能有效改善肝郁脾虚型IBS-D患者临床症状，精神心理情况，且长期疗效稳定。提示针灸可改善IBS-D症状，减少SP物质的释放和CRH、ACTH、CORT的产生，进而调控人体抑郁、焦躁状态，减少人体精神心理状况的异常；人体精神心理状况的改善又可抑制SP的产生，减少IBS-D不适。

由此，笔者推测针灸治疗肝郁脾虚型IBS-D的作用机制可能是通过调控HPA轴介导血清中CRH、ACTH、CORT、SP而实现。本试验通过HPA轴中枢作用来阐述针灸治疗肝郁脾虚证IBS-D的内在机制，这为以后寻找更特异、有效的治疗靶点提供了一种新的潜在方法。