利胆排石汤辅助保胆取石术对患者胆囊动力的影响

洪翼兮,章世海,刘文生

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院,江苏 南京 210014)

胆囊结石是胆道系统常见疾病,临床治疗该疾病的方式主要以手术为主。随着医疗技术的发展,其手术方式也经历了一系列改变,从传统的开腹胆囊切除术至腹腔镜胆囊切除术,再到体外震波碎石等都能够获得一定的治疗效果,但因其存在不同程度的创伤,导致患者在术后的并发症较多。而随着微创技术的发展,保胆取石术因其创伤小、安全性高、术后恢复快等优势,受到广大患者的青睐。且保胆取石手术能够保留患者的胆囊功能,因此在临床上广泛应用。但是术后结石的复发仍是目前所要解决的主要问题。既往研究表明,术后胆囊结石的复发主要因为胆囊动力不足,表现在胆囊收缩功能的减弱以及胆囊壁厚度的增加[1]。而通过了解结石复发机制并对大量文献提出的预防措施进行研究后,能够了解到,中医药可以有效改善胆囊运动,促进胆汁分泌与排泄,从而能够增加胆囊动力,提高胆囊的收缩功能,有效抑制胆结石的复发,保障手术治疗效果。基于此,本文在对胆囊结石患者进行手术治疗的同时,应用中医药进行配合治疗,以研究利胆排石汤对保胆取石术后胆囊动力的影响,并探讨与术后结石复发的关系,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2019年10月我科收治的80例胆囊结石患者,均接受保胆取石术治疗。纳入标准:胆囊壁厚度≤3mm;胆囊收缩率≥30%;三月内无急性发作;患者有保胆要求。排除标准:胆囊充满型结石;胆囊炎急性发作。将患者随机分为两组,观察组40例,其中男性10例,女性30例,年龄在20～71岁,平均年龄(40.0±10.2岁),术后服用利胆排石汤。对照组40例,其中男性8例,女性32例,年龄19～69岁,平均年龄(42.8±9.6)岁。观察组与对照组在性别、年龄、病程、结石情况以及合并症情况等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均采用保胆取石术,具体治疗方法为:脐上缘切一约1.0cm切口,穿刺置入Trocar,建立CO2气腹,置入光源系统,在光源引导下,分别于剑突下、右侧肋缘下两横指与锁骨中线交会处各切皮穿刺置入Trocar和操作系统。腹腔镜下切开胆囊底,置入胆囊镜,取尽结石。查看胆囊管有胆汁排入,胆囊管通畅,胆囊无残余结石,缝合胆囊底。

对照组在手术治疗结束后仅叮嘱患者注意饮食,并对其生活习惯进行指导,预防结石复发,未服用利胆排石汤。

观察组在上述基础下于术后3天开始服用利胆排石汤(每日一剂,早晚分服),连续服用半年,具体药方如下:柴胡10g、白芍12g、枳壳15g、生甘草6g、茵陈20g、金钱草30g、鸡内金10g、海金沙30g、赤芍12g、青皮6g、陈皮6g、黄芩15g。

1.3 观察指标

胆囊壁厚度及胆囊收缩率:晨起空腹对两组患者进行B超检查,检查并记录胆囊的最大长径、横径及前后径,计算出餐前胆囊容积,接着进食脂肪餐(两个油煎蛋),1小时后再次测定并计算出两组餐后容积,得出胆囊收缩率=[(餐前容积-餐后容积)/餐前容积]×100%。检查并记录胆囊壁厚度。

结石复发率:术后3月、6月以及末次随访,比较两组的结石复发率。

术后不良反应、并发症发生率:记录术后出现呕吐、腹泻、头痛等不良反应的发生率以及术后出现胆绞痛、腹胀、右上腹不适等并发症的发生率。

血清胆囊收缩素以及血管活性肠肽。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行数据分析,计量资料采用均数±标准差描述,采用t检验,计数资料采用例数和百分率描述,采用卡方检验,检验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后3、6月的胆囊壁厚度、胆囊收缩率比较

两组术前胆囊壁厚度、胆囊收缩率比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后3月、6月胆囊壁厚度、胆囊收缩率明显高于术前,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后3月、6月的胆囊壁厚度明显低于对照组、胆囊收缩率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组结石复发率比较

观察组随访期间的结石复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组结石复发率比较

2.3 两组术后不良反应、并发症发生率比较

两组患者的不良反应发生率、并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后不良反应、并发症发生率比较(n/%)

2.4 两组血清胆囊收缩素以及血管活性肠肽水平对比

观察组的血清CCK-A水平明显高于对照组,血清VIP水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组血清胆囊收缩素以及血管活性肠肽水平对比

3 讨论

胆囊结石是目前临床最常见的胆道疾病之一,当前人类日常生活水平正不断提升,不良生活方式、不良饮食状态等因素使得胆结石的发生率明显升高,严重影响患者的日常工作和生活。以往常用的治疗方法为胆囊切除术,虽然其取得了一定的治疗效果,但是随着临床研究的不断深入能够了解到胆囊并不能轻易切除,胆囊作为储存、浓缩并排泄胆汁的重要器官,具有复杂且重要的功能,其胆汁具有杀灭细菌、乳化脂肪、中和胃酸、维持酸碱平衡的作用,因此胆囊是不可缺少和替代的重要免疫、消化器官。若切除胆囊后易导致患者发生反流、消化不良、胆管损伤等并发症,且会发生胆囊切除术后综合征,另外也会增加患者患有结肠癌的风险。而随着微创技术的发展、医疗水平的提升,保胆取石术成为目前临床治疗胆囊炎、胆囊息肉、胆结石等疾病所应用的主要方法。保胆取石术能够通过胆道镜对患者胆囊结石的实际情况进行清晰的观察,从而能够取净结石,最大程度降低了结石残留的可能性,相较于胆囊切除患者,保胆取石患者的生存质量更高,能够有效满足患者对疾病治疗的需求。而通过这一手术治疗后,患者仍存在结石复发的风险,其与患者的饮食习惯、身体素质、基础疾病等存在密切的联系。尽管术后对患者进行饮食干预、生活习惯指导,但是大多患者依从性并不高,导致预防结石复发的效果存在局限性。临床中将胆囊结石的成因归结为胆汁成分发生改变、胆囊运动功能存在障碍即胆囊动力不足等原因。其中胆囊运动功能障碍是保胆取石术后复发结石的主要危险因素,因此研究胆道动力对患者术后防止结石复发具有重要价值。另外胆囊黏膜炎性增厚,会增加其对胆盐的吸收,从而导致胆固醇处于过于饱和的状态,进而容易析出结晶,引发胆结石。可见,若想有效保证手术的有效性和可行性,就需要降低保胆取石术后的结石复发率,而改善患者胆囊运动功能,减轻胆囊壁炎症则是实现上述治疗目的的重要原则。

中医认为胆囊结石属于中医胁痛,腹痛,胆胀等病范畴。原因在于饮食不当,饮食油腻,肝胆湿热,形成结石,进而阻滞胆囊,胆道,导致肝络失调,胆不疏泄。再次,结石长期居于中焦,妨碍中焦气机,影响脾胃气机出入;另外,对于需要手术的患者来说,手术本身对机体就有侵犯损伤,同样会损伤中焦气机,造成脾胃虚弱。中焦包括肝胆,脾胃,相互关系紧密,相互作用影响。再加上饮食不当,劳累受凉等因素,脾胃虚弱,水谷滞于中焦,蕴结湿热,引起胆不疏泄,导致胆汁排泄分泌异常,再次形成结石。所以术后除了疏肝利胆外,健脾益气也很重要。自胆囊结石疾病通过微创保胆取石手术临床疗效被发现后,利胆排石汤引起多方关注。以往研究报告:利胆排石汤可以改善术后病情恢复,缩短住院时间[2];另外,有研究发现利胆排石汤有助于刺激胆囊收缩[3]。近年来,我科自拟中药方剂利胆排石汤用于微创保胆取石术后的辅助治疗,其以柴胡疏肝散、四君子汤及四金汤为基础加减而成,结合以降为和、以通为顺的治疗原则。利胆排石汤用药如下:具体方药如下:柴胡10g、白芍12g、枳壳15g、生甘草6g、茵陈20g、金钱草30g、鸡内金10g、海金沙30g、赤芍12g、青皮6g、陈皮6g、黄芩15g。方中柴胡疏肝解郁,能够保护肝脏细胞,使得受损的肝脏组织得到恢复,有利于增强胆汁分泌,发挥利胆功效;白芍调肝气,平肝阳,养肝阴,二药相合使肝气得舒,胆气得泄,又不至伤阴。枳实行气,甘草缓急止痛,调和药性,且其中的甘草次酸能够减少肝脏胶原沉积,有抗纤维化的作用。茵陈清热利湿,利胆退黄,金钱草清肝胆之火,除下焦湿热,也能够提高胆汁酸含量,有效减轻患者因阻塞而导致的疼痛。鸡内金化石通淋,赤芍能促进胆汁分泌,黄芩可以保肝、利胆,综合全方使湿热得解,结石得排,清热无伤阴之嫌,苦寒无伤胃之疑。可见,利胆排石汤能够在疏肝利胆的基础上实现健脾益气,扶正祛邪的效果。本研究结果显示观察组的结石复发率明显低于对照组,提示利胆排石汤辅助保胆取石术可以降低胆囊结石的复发率。

胆囊结石发病机制复杂:前期的研究主要放在胆囊中胆汁过饱和、胆汁储存时间长。近年来,大量研究关注胆囊动力障碍方面,主要表现在胆囊收缩功能失调导致胆囊排空功能障碍,胆汁排空受阻,加快胆固醇结晶的析出,从而引起胆囊结石的形成[4]。前期研究报道[5],胆囊结石的复发与胆囊收缩功能下降有关。同时,最近一项研究提示增强胆囊收缩力可以改善胆囊结石复发率。我们因此决定调查是否利胆排石汤通过改善胆囊动力,增加胆囊收缩功能来预防胆囊结石的复发。研究结果显示,观察组的胆囊壁厚度明显小于对照组,表明利胆排石汤能够有效降低胆囊壁厚度,减轻胆囊壁炎症。胃肠激素的调节与胆囊收缩功能相关。胆囊收缩素(CCK)是小肠I型细胞合成分泌促使胆囊收缩的主要胃肠激素,可以通过胆囊平滑肌收缩,松弛Oddi括约肌,排出胆汁来抑制胆囊结石的形成;血管活性肠肽(VIP)是一种分布于胆囊壁、Oddi括约肌、胆总管的抑制性胃肠激素,可以引起胆囊压力下降,消除胆囊的自发性收缩抑制胆囊收缩[6]。本研究表明,观察组术后3月以及6月的胆囊收缩率明显高于对照组,血清CCK水平明显高于对照组,血清VIP水平明显低于对照组,提示利胆排石汤辅助保胆取石术可以增加胆囊的收缩功能,从而改善胆囊动力,预防胆囊结石的复发。除此之外,必须加强对患者生活方式指导与干预,以实现预防结石复发的双重保险。如出院前对患者进行健康宣教,明确告知患者不健康的生活方式、不合理的饮食习惯均会对结石复发产生不良影响,以此提高患者的认知水平,重视生活方式的改变。对患者进行饮食指导时,需要为其讲解胆囊结石的常见诱因和发病机制,着重强调饮食与疾病之间的关系,叮嘱患者少食油腻、辛辣等刺激性食物。同时还应当指导患者适量运动,以有氧运动为主,通过慢跑、体操、游泳、太极拳、八段锦等运动项目,增强患者机体抵抗力,促进胆囊运动功能得到增强,以此使患者不好的生活习惯得到改变,从而实现按时进食、早餐三餐营养合理分配、减少熬夜等健康的生活方式。

综上所述,对于保胆取石术,术后服用半年利胆排石汤辅助治疗胆囊结石的效果要优于未服用者,可改善胆囊动力,进而预防胆囊结石的复发。本研究的不足之处在于随访时间较短,末次随访时间最长约为一年,还需要延长随访时间,进一步证实研究的准确性。