某二级医院医保拒付原因及对策探析

文/吴曼

通过分析某二级医院发生医保拒付的原因及相关政策，找出拒付暴露出的问题，从而完善医院管理制度，合理使用医保基金。

近些年，医保政策变化频繁，医保经办机构监管手段不断完善，对定点医院管理愈发严格，医保拒付问题层出不穷。2010年北京市全面实施了“持卡就医，实时结算”，定点医院垫付医疗费用，再与医保经办机构进行费用申报，极大方便了患者就医结算，减轻了患者经济负担，但随之而来的医保拒付问题日益尖锐地摆在了各家医院面前。

本文通过分析某二级医院2019年至2021年6月发生医保拒付的原因及相关政策，找出拒付暴露出的问题，从而完善医院管理，规范医疗行为，减少拒付，合理使用医保基金。

医保拒付原因分析

以北京市某二级医院为例，通过使用WPS表格对2019年至2021年6月《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》中医保拒付通报报表进行分类统计和分析，具体情况见表1。

从表1中可以看出，该二级医院医保拒付率逐年下降，2019年拒付率为0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

表1 2019—2021年6月拒付分析（元，%）

分析其拒付原因，违反物价规定拒付均排在首位，占总拒付比例69.42%；其次是违反医保规定拒付，占总拒付比例20.25%；违反医政、药监规定拒付及其他问题拒付分别占总拒付比例2.54%、7.79%。

第一，违反物价规定拒付。分析2019年至2021年6月违反物价规定拒付类型及占比见表2。

由表2可以看出，违反物价规定拒付中最主要的问题是不合理收费及申报项目与实际不符。1999年物价大红本无项目内涵，项目界定不清晰，易造成医院申报项目与实际不符现象出现。在2019年医耗联动综合改革后，每一条项目均有详细的项目内涵描述，使医院收费更加明确，申报项目与实际不符现象有明显好转。医耗联动综合改革调整项目众多，准备时间短，培训不充分，加之个别项目内涵表述有歧义，医生对收费项目规则理解不准确，造成一些诊疗项目或相关另收项目等出现不合理收费现象。

表2 2019—2021年6月违反物价规定拒付分析（元，%）

多收费、重复计费则多为医生个人原因。多收费多出现于医生忽略项目计费单位，将应按人次、系统收费的项目，误按部位收费；个别住院病历中长期医嘱与临时医嘱重复计费，造成按日计费的项目超出住院天数。重复计费则由于医院有些打包收费，医生在开具不同项目时，打包收费有交叉计费现象出现，医生并未及时删减，造成重复收费现象出现。

该二级医院针对上述情况，物价加大自查力度，进行日常终末病历质控，建立风险事件质控，发现物价收费问题及时反馈至各科，利用医保月例会多种形式反复进行物价政策培训，在临床科室的不断努力下，违反物价规定拒付率逐年下降，2019年拒付率为0.06%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至不足0.01%。

第二，违反医保规定拒付。分析2019年至2021年6月违反医保规定拒付类型及占比见表3。

由表3可以看出，超医保支付限制、超医保适应证近三年均排在违反医保规定拒付前两位。医保在问题解答及诊疗项目目录库中对某些项目使用范围、报销频次等均有严格规定，在药品目录库中亦对某些药品有医保适应证或特殊规定限制，医院医生工作站对以上有医保限制的项目均有相关医保提示，有些医生在开具医嘱时操作过快，容易连续点击强制通过，而错过系统提示。

表3 2019—2021年6月违反医保规定拒付分析

医保仅支付在院治疗过程中实际消耗的材料费用，个别时候会出现一次治疗项目开多次相关材料的现象出现。另有个别医生错把医保患者的无症状体检、生育保险等应由患者全额交费的项目按医保内项目进行申报。

单次开药超量多为急诊开药超量，根据国家《处方管理规定》和本市医保有关规定，按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行，患10种慢性病及6种并发症的，可放宽到不超过1个月量。个别医生既出门诊又出急诊，身份转换不及时，易造成急诊3日量超量。另有个别医生因一些特殊情况迁就患者，超量开药导致拒付。

该二级医院针对上述情况，利用医保月例会、门诊例会、参加临床科室交班等多种形式反复培训，反复强调医师在开单时要注意查看系统弹出的医保提示，同时进行日常终末病历抽查，发现违反医保政策问题及时反馈至各科，在临床科室的不断努力下，使违反医保规定拒付率逐年下降，2019年拒付率为0.02%，2020年起拒付率下降至不足0.01%。

第三，违反医政、药监规定拒付。分析2019年至2021年6月违反医政、药监规定拒付类型及占比见表4。

由表4可以看出，超说明书适应证、病历记录不详细排在违反医政、药监规定拒付前两位。

表4 2019—2021年6月违反医政、药监规定拒付分析

个别医生处方诊断填写不全或住院病历描述不充分，一些用药缺少相关诊断或依据；个别住院病人超说明书疗程用药，医生未签署自费协议，按医保费用进行申报。

在药品说明书中列出多个适应证的同时，使用了“等”“如”字样；在用法用量中使用了“或遵医嘱”字样，仅特指列出内容，凡超出说明书中使用范围的，医保不予支付。有些医生按照经验给患者用药，超出说明书范围用药，并按医保费用进行申报。

病历记录不全中，有些门诊病历病情描述缺失，因为医生在医院电子病历上描述病情，不能上传至医保经办机构，造成拒付；个别特殊部位治疗的收费项目，治疗记录中未体现相应部位描述；个别医生手术记录描述不全，出现手术项目收费记录无相关描述现象。另有个别过度检查现象，多体现为化验间隔不合理。

该二级医院针对上述情况，联合医政、病案进行自查，同时进行日常终末病历抽查，提升病案质量，并寻求信息系统帮助，通过上线合理用药软件等措施，在临床科室的不断努力下，2020年起已无违反医政、药监规定拒付。

第四，其他问题拒付。分析2019年至2021年6月其他问题拒付类型及占比见表5。

由表5可以看出，其他原因拒付中，系统问题排在首位，医院发生的每一项医保费用均应按照医保上传数据16项内容规范上传至医保经办机构，个别项目因信息系统问题，导致上传数据缺失，发生拒付。

表5 2019—2021年6月其他原因拒付分析（元，%）

2018年北京市建立医保医嘱信息共享系统，医保患者门诊开药，本院及外院开药信息均可统计，医院信息系统应做到事前审核，并对提前开药的异常情况进行提示和拦截，但有个别无规律特例系统未提示，导致累计开药超量；极个别患者有恶意欺骗行为，在同一天分别在两个科前后开同一种药，统一交费，系统无法拦截，导致累计开药超量，发生拒付。

另有个别项目信息维护错误，导致上传数据对照错误，发生拒付；个别药品有两个医保自付比例，医生按对应诊断签署自费协议，结算操作亦无问题，但因自付比例维护错误，导致最终结算结果错误，发生拒付。

医保经办机构大部分为人工审核，审核人员对个别政策条款理解不一致，审核尺度不统一，缺乏与医院沟通，有拒付错误现象出现。

该二级医院针对上述情况，向医院信息系统提出改进建议，不断完善信息系统，因系统及项目维护原因拒付亦呈下降趋势。

降低医保拒付管理对策

由于医保拒付是多方行为所致，因此降低医保拒付应从不同部门、不同角度入手开展管理。

一是规范物价收费，合理有效地使用医保基金。违反物价规定拒付是该二级医院医保拒付的主要问题，物价收费项目众多，医生对物价项目内涵或收费规则理解不准确。物价、医保应联合医政、护理、设备、物资、财务等相关职能科室加强医院内部自查，及时发现隐患，有针对性地讨论梳理物价收费项目，做到既不违规收费，亦不漏收费用，避免医保拒付。

二是规范诊疗行为，提高病案书写质量。医保拒付的是不合理费用，应加强与医政沟通配合，通过医政手段，规范医疗行为，遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药原则进行诊疗，避免诊断与其医疗行为不符现象出现。病案是最基本的医疗信息，病案书写质量不佳极易引发医保拒付，也是医保经办机构经常抽查的资料，亦是医保费用拨付的重要依据，医保应联合医政、病案等管理部门加强病历书写管理，提升病历质量，减少医保拒付。

三是加强医院医保管理队伍建设，建立健全医保管理体系。医保拒付涉及多方面因素，需要掌握了解的政策和知识点众多，除了医保自身，还有医政、物价、信息等方面，医保办很难兼顾所有环节。应建立医保质管协调小组，从各临床科室、职能科室及医技科室中，选派头脑清晰、业务熟练、工作认真负责的同志担当医保质管专员。医保办对医保质管专员进行重点培训，以点带面，确保每个科室身边都有“明白人”，各科医保质管专员对本科业务更为专业，更容易发现各自科室的漏洞，尽早弥补改善，协助医保办做好医保管理及政策宣传。

四是督查拒付问题改进情况，加大医保管理力度。医保办核查拒付项目无误后，通知相关科室对所存在问题进行改进，应加强对后续落实情况进行追踪督查，避免已拒付情况再次发生。对于一些已经反复强调培训过的事项，仍发生多次拒付的，应加大管理力度，以便引起相关责任人的重视。

五是与临床科室加强沟通，在主观上重视医保工作。医学是博大精深的一门学问，加之医学发展较快，新技术不断涌现，在医疗方面医生比医保工作人员更专业，这就需要医保工作人员深入临床科室多沟通，多向临床科室请教学习，了解临床工作的困惑与需求，最大限度地争取临床科室的理解、配合与支持。临床医生才是医保真正的执行者和守门人，临床医生不光要完成好自己的临床医疗工作，应与时俱进在主观上重视医保，对医保政策实时、动态了解掌握，要心中时时有医保，管理好手中“这支笔”，减少医保拒付。每位医生均有自己唯一的医保医师代码，随诊疗信息一并上传至医保经办机构，违规情况严重者将失去为医保病人诊治的资格。

六是加强信息系统建设，完善信息管理体系。医保管理离不开信息系统支持，医保办应加强与信息中心沟通，加强信息系统建设，在确保信息传输的准确性和完整性的同时，完善诊疗过程中各个环节的提示与拦截功能，减轻临床医务人员负担，系统能完成的，尽量减少人工操作，从根本上避免一些拒付发生。

七是加强与医保经办机构沟通交流，避免医院损失。针对有争议的拒付项目，及时与医保经办机构沟通，明确相关规定及申诉理由，对拒付错误的项目申请补支，避免医院损失。对于医院诊疗行为中对相关政策规定执行产生的困惑，及时与医保经办机构交流，明确政策含义，避免可能发生的拒付。

随着医保的发展，覆盖范围的扩大，保障水平的提高，医院垫付的资金将越来越多，给医院带来了机遇，也面临着挑战。医院意识到医保的重要性，愈发重视医保管理，在主观上严格执行医保政策，加大了对医保工作的支持力度，规范医疗行为，规范收费。医院与医保经办机构目标一致，拒付不是目的，而是为了更合理更有效地使用医保基金，共同携手维护医保基金的安全。