鄞州二院“互联网+”诊后疾病管理三年探索

文/张曙伟

出院患者的疾病干预及管理，在医保支付改革背景下势在必行。

公立医院高质量发展时代，如何打造高质高效的医疗服务体系，实现精益管理升级，是摆在各医院面前的一道必答题。

宁波市鄞州第二医院（以下简称“鄞州二院”）创立于2006年，是一家以泌尿肾病为专科特色的公立三级综合医院。由于起步时间较晚，医院正处于品牌建设的关键阶段。同时，医院距离宁波市多家老牌大型三甲医院不到10公里，而且周边医院也在陆续建立泌尿肾病中心，不可避免的患者分流给医院发展带来不小压力。

面对种种挑战，鄞州二院管理层认为关键的破局点在于，在不增加医保负担、不影响床位周转率、不增加药占比等政策的前提下，找出快速提升患者满意度的方法，形成口口相传的美誉度，吸引更多的患者前来就诊。

在这样的背景下，医院创新性地开展了“互联网+”诊后疾病管理服务。历经3年的探索实践，这一尝试切实提升了患者满意度，并在当地形成“以患者为中心”的品牌效应，为医院发展带来了新的机遇。

探路诊后，三年筑基

鄞州二院“互联网+”诊后疾病管理服务的实践探索于2018年底拉开序幕。彼时，浙江首家“互联网+”诊后疾病管理中心在鄞州正式启动运营，并开具全国第一张诊后疾病管理处方，鄞州二院由此成为当时全国第四、浙江第一家HIMSS“双7级”医院，被评审专家夸赞为“全球仅见的人群健康管理新模式”。

但也正是由于诊后精细化管理在当时还是全新的概念，医生需要时间理解消化，患者的积极性也并不高。经过反复多次的沟通、评估、研究，鄞州二院将自身医疗资源与第三方专业服务进行有效整合后，将首批试点科室锁定在医院泌尿肾病学科群，并探索制定出慢性肾脏病、膀胱癌、前列腺癌、尿毒症、肾移植等主要疾病组的精细化管理服务路径，同时通过持续的教育宣讲、成效汇报等方式提升科室、医生、患者对诊后疾病管理的认知。

与此同时，医院“互联网+”诊后疾病管理中心致力于打造多学科综合诊后精细化管理服务模式。该模式下，中心以临床专科医生为核心，专科护士、个案管理师、营养师、运动康复师、心理咨询师等共同参与，即以“1+1+X”的模式搭建线上线下诊后管理团队，并根据患者疾病状况及个性化需求，制定“以患者为中心”的诊后疾病管理精细化服务内容，并通过“AI+电话+微信+人工”的多渠道方式触达患者，实现患者从离院到家庭再到复诊的病程全周期管理。

以泌尿外科诊后疾病管理为例，2021年10月，一位患者在鄞州二院出院时被诊断为：右肾积水伴输尿管结石，行激光碎石取石术，高血压3级。出院后，“互联网+”诊后疾病管理中心根据专科医生制定的疾病管理路径的不同节点，围绕术后症状、携自留管的日常活动注意事项、日常饮水量要求、定期监测血压按时服药、饮食指导等为患者给予干预指导。

此外在随访过程中，中心个案管理师了解到该患者存在忘记服药，拔管后未复诊，头晕、下肢水肿等现象后，第一时间将情况上报给了主治医师，并于当天将主治医师的建议和要求反馈给患者，及时规劝患者回到医院复诊。这切实体现了诊后管理对于规避病情恶化风险，提升患者院后依从性和疾病整体治疗效果的重要作用。

夯实体系，质效双收

随着加入管理的患者不断增多，鄞州二院将泌尿肾病学科群的成功经验逐步推广覆盖到骨科、耳鼻喉头颈外科、消化内科、心内科、普外科、呼吸与危重症医学科等科室，实现对医院大部分科室及常见病种的覆盖。

实际上，这一探索也有医院管理层更深入的思考，尤其是在医保支付改革的大背景下。2020年，浙江全省域推行住院DRGs点数法付费改革后，当年全省三级医院平均住院日下降2.08天。这一改革，一方面让广大患者获得了实惠，另一方面也让医保基金得到有效使用。不过，医院在压缩平均住院日的同时，也必须预防患者在出院时仍有可能存在的风险因素或未被完全解决的问题。这一改革也迫使医院管理者思考，如何在维持床位高周转率、降低平均住院天数的同时，又要保证患者满意度。

图1 基于互联网+诊后疾病管理体系的患者分层管理理念

在院内诊疗环节之外，医院必须加强对出院患者的疾病干预及管理，保证患者院外康复效果和生存质量，才能整体提升患者满意度。强化出院患者的诊后管理，在医保支付改革背景下势在必行。

截至目前，鄞州二院的“互联网+”诊后疾病管理服务，已经覆盖全院30余个科室，涉及疾病病种300多种。经由这一探索，医院实现医共体内双向成功转诊人次提升95.35%，患者综合随访满意度提升至98.05%。仅在2021年，医院累计为11883位患者提供了66786次诊后疾病精细化管理服务；全年人工AI有效随访人次49958人次，有效随访率达99.17%。

在患者分级分层的基础上，鄞州二院秉承全方位、全周期、科学化、规范化的理念，搭建起三级立体式互联网+诊后疾病管理体系：针对全院患者提供基础的院后随访服务、针对需长期跟踪患者提供诊后精细化管理服务、针对特殊病种患者提供专科个性化随访服务。这一体系从患者甄别、需求分层到针对性制定解决方案的一体化流程，致力于将诊后管理由以往简单的随访做细做深，为院后患者提供更具可及性、更高质量的医疗服务。

同时在“互联网+”诊后疾病管理服务的深入开展过程中，服务监管机制的重要性也日益凸显。针对于此，鄞州二院一方面通过规范化的患者结案报告，对患者疾病情况、管理日志、恢复情况等进行详细记录；另一方面质控数据平台围绕不同疾病病种的患者管理数量、服务内容、异常情况上报、管理成效等进行统计、分析，在自检自查的过程中确保诊后疾病管理的高效性与合规性。

历经3年探索与实践，鄞州二院互联网+诊后疾病管理服务在患者、医院、社会及经济等方面的成效及价值也逐步显现。首先，开创式的健康处方模式和不断完善的疾病管理路径，让患者管理有依据、诊后有保障，疾病整体治疗效果得到有效提升，患者对医院的满意度也不断提高。

其次，线下多学科诊疗与线上个案管理团队的无缝衔接，以及“人工+AI”的生活方式干预，能够将有限的医疗资源最大化，极大提升医院的管理效率。根据实践结果，AI与人工的结合，使医院业务处理能力提升5倍以上，医护工作量大幅降低，从而将更多的时间投入到更有价值的医疗活动中去。

对于整体医疗体系而言，通过疾病精细化管理对患者院后异常情况进行及时干预，也能够有效控制疾病进展、改善预后，大幅减少不必要的医保支出。最后，“互联网+”诊后疾病管理高效、经济的干预模式，便于向不同等级和条件的医院进行经验推广，为医院实施患者健康干预提供新的途径，实现在节省医疗资源的同时扩大医疗服务覆盖面。

“互联网+”诊后疾病管理服务在鄞州二院已形成标准化运营流程，具有极强的推广性和可复制性。基于这一模式在院内科室间的持续推广与病种覆盖，当下鄞州二院正进一步聚力打造医共体区域多学科疾病管理中心，真正形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”就医格局。