“院中院”非医院发展“特区”

文/本刊记者 刘文生

“院中院”并无过多自主权，非医院发展“特区”，其发展优势如何体现，需要医院考量。

近来，不少医院挂牌成立院中院的消息引起不少人的关注。

事实上，院中院并非新鲜事物。从早前政策的明令禁止到后来的不置可否，多年来公立医院从未停止对“院中院”的探索。在当前亚专业不断细分和中心化发展大趋势下，“院中院”再次成为焦点并不出人意料，不少管理者对此表达了支持。

“随着学科做大做强和深入发展，‘院中院’会成为趋势。”南昌大学第一附属医院（以下简称“南大一附院”）副院长曹力如是说。在他看来，郑州大学第一附属医院（以下简称“郑大一附院”）的发展模式，恰如其分地印证了这种趋势。

曹力南昌大学第一附属医院副院长

水到渠成

一直以来因规模备受关注的郑大一附院，近年来不断向做细、做优、做强转型，其中一个重要抓手就是“院中院”。

目前该院拥有河医院区、郑东院区、惠济院区、南院区四大院区，总床位逾1万张。为进一步夯实学科发展基础，该院以规模大、技术强、患者数量多、口碑好的科室为核心，整合相关资源，将其升级为“医院”，形成发展优势。至2018年，郑大一附院已建立肾脏病医院、器官移植中心、生殖与遗传专科医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、脑血管病医院等12个“院中院”。

曹力分析，“院中院”建设的主要目的是整合资源、放大优势，打造自身特色和品牌，提升医院市场的竞争力和品牌影响力。当前学科发展越分越细，亚专科可以分到四级、五级。如骨科可以分为脊柱、创伤、关节等专业，而脊柱外科又可细分为颈椎外科、胸椎外科和腰椎外科等专科，而腰椎等三级专科又有不同的专家研究，每人专攻的部位和方向各不相同。

“不少医院刚开始搞脊柱外科时没有患者，慢慢积累下来，技术、品牌和患者都有了，就会成为区域范围内该领域首屈一指的专科。”曹力说，亚专业的发展有赖于床位规模的不断扩大，假如整个专科只有20张或50张床位，再怎么分也无法满足亚专业的发展。

为满足优势学科亚专业发展需求，医院不断向其倾斜资源，规模越做越大，软硬件力量日渐雄厚，到几百张床位时，就具备了中心化发展的条件，再继续发展，就有了成为“院中院”的可能。

谈到学科中心化发展，梅州市人民医院党委书记、院长钟志雄颇有心得。他曾向记者介绍，早在2014年医院就制订了医院学科建设专业化发展策略，率先建立心血管病中心：重新设置5个心血管内科病区、1个心脏大血管外科病区和1个CICU病区，冠心病、心脏起搏电生理、结构性心脏病、外周血管病、心脏重症监护等亚专业方向一一明确。

随着亚专科的分工细化，人才团队和梯队储备也随之展开，梅州市人民医院心血管病中心由此走上了一条做精做强的品牌之路。2020年心血管介入手术达6600多例，危重心血管疾病患者救治成功率达99%以上，专科规模及技术水平位列全省前3名。2021年，心血管内科获批国家临床重点专科建设单位。

南昌大学第一附属医院骨科医院是新时代江西省医疗系统第一个“院中院”。

实际上，随着2018年心血管病研究所的建立，梅州市人民医院搭建起的心研所、心血管病中心、心内科、病区的完整发展链已具备了“院中院”的雏形。

曹力解释，学科发展到一定水平，医院在卫生行政部门备案后，即可自行成立学科中心。但要成立“院中院”，则需要到卫生行政部门报批。成为“院中院”首先要有一定的规模，其次要有鲜明的专科特色，技术和人才在区域具有绝对优势。在此基础上，得到卫健部门的充分认可，并达到相关标准，卫健部门才能批准成立“院中院”。

“学科绝对实力不够强，就无法成为‘院中院’。”曹力强调。

相比学科中心，“院中院”是一个相对独立的机构。机构配有院长、副院长等管理岗位，下设有科主任、科副主任及医疗小组负责人。“院中院”建立后，学科建设可以进一步向纵深发展，为人才成长、科学研究等提供更加开阔的平台，为患者带来更加精准的治疗。

几种模式

多年探索之下，公立医院“院中院”呈现不同的发展模式。眼下公立医院多院区发展渐成趋势，更是为“院中院”提供了机遇。

2019年6月，编制床位3200张的南大一附院象湖院区试运行，新院区专门建成一幢骨科大楼。搬入新院区后，骨科床位由之前的200余张骤然扩大到700张。2019年12月，江西省卫生健康委批准医院成立骨科医院，其也成为新时代江西省医疗系统第一个“院中院”。

曹力介绍，该院骨科经过60多年的积淀，储备了深厚的技术和人才，在国内具有较大影响，形成了具有学科特色的诊疗体系。成立“院中院”后，骨科得以进一步整合资源、优化流程、促进科研和临床深度融合，以期实现新的发展。

“院中院”为亚专业发展提供了广阔空间。目前，南大一附院骨科开放15个病区、707张病床，分脊柱外科、关节外科、创伤骨科、足踝外科、手外科（显微外科）、运动医学科、小儿骨科、骨肿瘤科、骨内科、骨科疼痛、骨科康复、骨科重症、骨质疏松13个亚专科方向。

细分亚专科的同时，骨科也注重在多个不同亚专科间进行合作与整合，形成相对独立运行的以器官、系统和重大疾病为核心的多学科协作诊疗中心，目前已设立脊柱脊髓中心、关节中心、创伤中心、骨科康复中心、骨科疼痛中心、骨科重症中心、骨科创面修复中心“七大中心”。

“院中院”发展为人才队伍建设提供了平台。经过多年积累，骨科建立起相对完备的人才梯队体系，拥有一批医学人才，其中博士30多名、博士后4名，形成了人才集聚效应和团队效应，为学科的专科化发展提供了创新活力与创造动力。

人才筑基使该学科得以紧盯国际医学发展前沿，攻克技术难关。如今，医院每年承担着省内大量急危重症及疑难杂症的诊治工作，自2016年起，手术量连续6年突破1万台，且每年开展的脊柱椎间盘手术、全髋关节置换术、全膝关节置换术手术量已步入全国前列。

目前，南大一附院骨科已是江西省规模最大、亚专业最齐全，具有雄厚技术力量的集医疗、教学及科研为一体的骨外科专业学科。在2021年公布的中国医院科技影响力排行榜TOP100中一附院骨科全国排第46名，并且连续8年位居全省骨科之首。

骨科相关负责人表示，未来骨科医院将在院内试行“学科特区”制度，打造医学精品。具体而言，对优秀医生“特”，在其薪酬待遇、职称评聘和绩效考核及深造培养等方面给予倾斜，大力激发科研人员的积极性和创造性。同时，对患者“特”，实行专病专区管理，开展精准医疗，使其得到有针对性的个体化治疗。此外，学科还将依托其他科室的支撑，为患者开启多学科诊疗模式，并持续开展人文关怀，实实在在为患者提供人性化服务。

2000年后，医疗市场化的步伐越迈越大，宿迁卖掉公立医院的做法引起全国关注。2002年，华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“协和医院”）在政府补偿的一块土地上，与社会资本携手，共建肿瘤中心。

“医院出品牌、人员、管理，资方出资金、设备，开启了协和医院分院区发展之路。”协和医院党委副书记孙晖介绍，肿瘤中心的建成，补上了肿瘤学科发展的短板。从主院区搬出后，肿瘤学科从原来的五六个人、十几张床，摇身一变为50张床的独立院区，此后肿瘤中心床位持续增加，围绕肿瘤学科，医院布局了相关内科、外科等，目前已是开放床位近1200张的肿瘤专科化医院。

12个

至2018年，郑大一附院已建立肾脏病医院、器官移植中心、生殖与遗传专科医院、心血管病医院、儿童医院、肿瘤医院、脑血管病医院等12个“院中院”。

1 广东省中医骨伤研究院是兼具医疗服务、科学研究、成果转化、人才培养的隶属于广中医三附院的“院中院”。

2005年，国家发文禁止公立医院与社会资本合作，协和医院响应国家政策，第一时间出资收购了社会资本股份，至此，肿瘤中心成为人、财、物等资产全部归协和医院的分院区。

目前，协和医院肿瘤中心设有肿瘤科和4个肿瘤外科病区。肿瘤科包括头颈肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、妇科及泌尿生殖系统肿瘤、淋巴瘤、乳腺肿瘤、骨软组织肿瘤放化疗科和放疗中心8个专科，共16个病区。肿瘤外科开设有胸部肿瘤、腹部肿瘤、乳腺甲状腺肿瘤、骨软组织肿瘤4个病区，另开设有日间诊疗、中西医结合等专业单元。2019年门诊量达14.3万余人次，年出院人数过6万。

从床位规模、服务量、技术水平看，协和医院肿瘤中心俨然是一家三级甲等医院肿瘤专科医院。可以预见的是，随着公立医院多院区的发展，以分院区形式出现的“院中院”将更加普遍。从空间上天然独立于主院区的专科化分院区，显然更符合“院中院”的特点。实际上，目前已有不少医院将分院区打造成专科化程度较高的心血管病中心、神经中心、老年病中心等，是分院区，亦是“院中院”。

2 脱胎于厦门大学附属中山医院的厦门大学附属心血管病医院，是福建省唯一的公立三级心血管病专科医院。

相比之下，广州中医药大学第三附属医院（以下简称“广中医三附院”）所属广东省中医骨伤研究院的建立则更具改革创新意味。

广东省中医骨伤研究院前身为隶属于广中医三附院的广州中医药大学骨伤科研究所，2021年初，广东省编办同意按照“撤一建一”的原则，撤销广州中医药大学骨伤科研究所，成立广东省中医骨伤研究院，仍在广中医三附院挂牌。这是广东省第一家中医骨伤研究院，从“所”升级为“院”，不仅是名称的变化，更是规模、内涵、发展模式的全新蜕变。

新成立的广东省中医骨伤研究院不再是单纯的研究机构，而是兼具医疗服务、科学研究、成果转化、人才培养的机构，是一家隶属于广中医三附院的“院中院”。广东省中医骨伤研究院首席教授何伟介绍，骨研院挂牌前，医院就通过优化专科设置、明确专科收治范围、成立关节中心、建立康复研究部等一系列举措，以临床为基础、以科研为导向，根据中医药的特色优势、研究条件和工作积累，形成了3个主攻方向，即“中医药防治股骨头坏死研究”“中医药防治骨质疏松症研究”和“中医药防治膝骨关节炎研究”。

目前，骨研院下设关节中心（关节科、运动医学科）、创伤骨科、脊柱骨科、骨质疏松科、康复研究部及数字化实验室等。其中，中医骨伤科是国家中医药管理局重点专科；骨质疏松科是国家中医药管理局重点专科优势病种“十一五”“十二五”全国协作组组长单位、广东省重点专科、广东省首批中医名科；关节中心包含关节科和运动医学科2个专业、4个病区、127张床位，是国内开展关节手术数量最多、治疗手段最丰富的科室之一，以股骨头坏死为主的髋关节疾病保髋诊治最为特色。

“骨研院着力解决基础研究和临床研究脱节的问题，通过将二者高度融合，最终解决临床实际问题。”何伟说。

随着专科越分越细，专科之间甚至医疗组之间日益缺乏有效沟通，专科医生常常局限于本专业思维，很难对患者进行全面评估与诊断，造成误诊、漏诊等风险。何伟对此有着深刻认识，骨研院建立相关机制，定期开展学术活动，一方面有利于年轻医生业务能力提升；另一方面打破科室和医疗组间壁垒，极大地加强了医生之间的沟通、交流，拓宽其知识面的同时也对专科前沿动态、最新技术有了掌握。

非发展“特区”

“院中院”对学科发展的推动显而易见，但也对运营管理提出了更高要求。如何在“独立”与“一体”之间保持平衡，考验着管理者的智慧。

“院中院”是非独立法人的医院内部机构，人、财、物归医院所有，运营纳入医院整体管理，发展纳入医院统一规划，执行医院规定的政策和制度，卫生资源与医院共享，接受医院的检查考评。

曹力告诉记者，南大一附院骨科医院虽有相对独立的骨科大楼，但检查、化验、影像等平台并非单配配置，而是与其他学科共享。“单独配备平台科室成本很高，比如为骨科医院配备一台CT，很难保证其满负荷运转，况且新院区运营前期，很多设备使用率本就不高，单独配置显然是资源浪费。”

不仅如此，骨科医院在人事、财务管理、绩效分配等方面也与其他科室并无二致。“‘院中院’并不是独立核算、自负盈亏，没有内部分配权，还是纳入医院统一管理。”曹力说。

换句话说，“院中院”并没有过多自主权，非医院发展“特区”。如果仅仅是物理空间的独立和资源的整合，那“院中院”的发展优势如何真正体现？这是很多“院中院”的发展困境。

相比之下，广东省中医骨伤研究院在管理方面更具特色。骨研院全面去行政化，不设院长和专职行政管理岗位，实行专家治院，何伟任首席教授，负责管理、技术全面工作。

何伟坦言，人事权和绩效分配权是“院中院”发展的关键。下一步，骨研院将与医院协商，争取更多自主权。

医院与“院中院”的博弈始终存在，如果放权太多，医院会担心尾大不掉。曹力举了厦门大学附属中山医院（以下简称“厦大中山医院”）心脏中心的例子。

2001年，为配套厦门经济特区建设，着力打造厦门市优势医疗学科，厦门市委、市政府会同海外华侨及国际知名学者投资兴建厦门市心血管病研究大楼（振河大楼），成立厦门市心脏中心，隶属于厦大中山医院。

2011年，厦门市心脏中心运营发生转变。该年，前往心脏中心就诊的患者就医地点虽仍在厦大中山医院，但需要在专设的窗口进行挂号、缴费和取药。这意味着心脏中心迈出了独立运行的第一步。

根据当时的报道，2011年作为公立医院改革试点单位，厦门市心脏中心正式独立对外运营，成为当时厦门市首个隶属于三级医院，法人、人事、财务独立的医疗机构。彼时，时任厦大中山医院院长王效民兼任心脏中心的主任、法人。

根据相关报道，彼时厦门市各大医院设置的中心，均为医院的一个科室。市心脏中心被批准独立运行，与该中心成立10年来成为闽西南的心脏疾病诊治中心和厦门重要医疗品牌有关。

时任厦大中山医院党委书记洪丰颖在接受媒体采访时介绍，独立后的心脏中心与中山医院将配合得更好，中山医院将成为其强大技术后盾，为百姓带来更为完善的“护心”服务。心脏中心的独立，是市委、市政府扶持厦门医学品牌的政策成果之一，也是中山医院对重点科室改革先行先试的政策之一，将让市民感受到更优质的服务。

2014年，厦门市心脏中心全面独立，择址新址进行建设，这意味着日后搬入新址的心脏中心将在物理空间上和母体厦大中山医院实现彻底分离。2016年，厦门市心脏中心正式更名为“厦门大学附属心血管病医院”，成为福建省唯一的公立三级心血管病专科医院。2019年6月，医院整体搬迁至五缘湾新址，规划床位600张。

搬离厦大中山医院前，心脏中心对基础疾病的救治以及后勤保障，仍依托中山医院，搬迁后则彻底结束了和厦大中山医院仅存的合作关系。

曾经的“儿子”变成了“兄弟”，这无疑让母体医院很“受伤”，也给更多推进“院中院”的医院敲响了警钟。

目前厦大中山医院心血管内科开启了艰辛的重建之路。在医院官网的介绍中，其甚至不是市规划临床重点专科。而厦门大学附属心血管病医院则具有国家卫健委和福建省政府共建国家心血管病区域医疗中心、国家心血管疾病临床医学研究中心分中心、国家临床重点专科（心血管内科）、福建省临床重点专科（心血管外科）、国家卫健委认定心脏移植执业资格医院、中国胸痛中心区域认证中心等头衔。

尽管厦大中山医院与厦门大学附属心血管病医院提供了一个鲜活的案例，但曹力并不十分看好这种模式。在他看来，综合医院通过多学科协同可以更好地解决疑难复杂疾病，而缺乏综合学科支撑的专科医院短板明显。

“专科医院处理疑难危重病例可能需要请外院专家会诊，外院专家会诊费用是市场价，与院内会诊成本不可同日而语。”曹力表示，独立发展对学科发展一定是有好处的，但对整体而言却未必有利。