基于TTM的协同护理模式在肿瘤放疗患者护理中的应用研究

张玉波 李慧青

(安阳市肿瘤医院放疗科 安阳 455000)

放疗是通过高能量放射线原理间接或直接杀灭肿瘤细胞的重要方法，因肿瘤疾病本身及放疗应激刺激、药物副作用等因素的影响，导致机体处于免疫应激或低下状态，不仅是影响患者治疗依从性及产生癌因性疲乏心理的主要原因，同时也是造成患者生理储备功能低下、机体内外循环功能障碍及代谢紊乱等生理功能障碍的重要危险因素。基于行为分阶段改变理论(TTM)的协同护理强调患者自身在疾病防治中的效能和作用，旨在针对放疗对肿瘤患者产生的负性损伤，以患者为主体，通过从生理、心理、生物、环境等各个方面的调节，最大限度地提高患者生理储备功能，从而提高放疗耐受力和依从性[1]。本文在分析TTM协同护理内涵、干预路径的基础上，探讨其在肿瘤放疗患者护理中的实施效益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年12月期间于我院开展放疗的120例恶性肿瘤疾病患者为研究对象。病理纳入标准：(1)符合肿瘤放疗指征；(2)将本研究内容(包括目的、意义、方法等)告知患者，且取得患者知情同意；(3)所获取的病例资料能够支撑本研究的顺利开展。排除标准：(1)合并精神障碍、意识障碍者；(2)同时患有两种及以上肿瘤疾病者；(3)有肿瘤放疗史者。收集并确定病例对象后予以随机分组，分为C组和T组各60例。再予以两组对象基线资料的收集、整理和对比，组间无显著差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 C组和T组患者一般资料分布

1.2 方法

1.2.1C组

C组60例患者于放疗期间开展常规护理，即通过疾病相关知识宣传加强患者对疾病及放疗相关知识的认识、放疗相关不适反应的降解及预防指导、放疗期间营养水平提高、放疗依从性指导等。

1.2.2T组

T组60例患者除开展上述常规护理干预外，联合开展基于TTM的协同护理，具体干预包括：(1)划分行为阶段：根据肿瘤患者行为学特征及放疗护理目标，将患者行为方式的干预分为健康意识建立期、健康行为建立期和健康行为维持期3个阶段。(2)制定行为干预目标：针对各阶段护理重点，制定行为干预目标。即健康意识建立期引导患者树立自身参与放疗管理的意识，健康行为建立期指导患者建立依从放疗的行为方式，健康行为维持期鼓励患者持续保持放疗健康管理的行为方式。(3)实施行为干预措施：①健康意识建立期。根据患者认知完善需求及认知特点，组织开展个性化、差异性的健康教育活动、同伴支持教育活动，从肿瘤疾病本身及放疗原理、方法、重要性等方面帮助患者建立完善的认知体系，促进患者掌握参与疾病管理的基础方法，提高其疾病管理意识；②健康行为建立期。帮助患者分析自身在放疗管理中的职能和作用，指导患者自觉采纳有利于放疗效果及依从性的行为方式，包括：一方面，加强营养和代谢。肿瘤患者放疗期间因机体呈微炎症反应状态，炎性细胞的增加导致下丘脑食欲调节中枢出现功能紊乱，无法根据躯体的营养状况作出适当的食欲调节和代谢反应[2]。临床护理中，加强患者营养状态评估，配制合理的营养结构，满足机体代谢所需的营养物质，保证患者摄入的食物富含维生素、蛋白质、微量元素、矿物质、膳食纤维等营养元素。通过营养支持来保护机体内的正常脏器和组织，加快代谢能力，减轻放疗的毒副作用。另一方面，提高机体免疫力。肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能失调有密切关系，且各种原因引起的机体免疫功能降低均是增加放疗应激刺激及影响患者放疗耐受力的主要因素。TTM协同护理模式下，指导患者从生理、心理、功能等各个方面建立机体免疫屏障，提高免疫功能。如掌握情绪自我调节方法，维持健康且稳定的心境；合理调整作息规律，提高机体循环代谢功能；开展适宜的运动锻炼活动，提高生理储备功能。从而在整体上提高机体免疫力，以更好地应对放疗所产生的不良反应和生理刺激，提高放疗依从性[3]。同时，根据中医肿瘤“扶正祛邪”理论，遵循以调补正气、扶正补虚为先的原则，通过平衡阴阳、协调整体功能，来激发患者机体自身肿瘤免疫力，以促进机体内环境的稳定[4]；③健康行为维持期。通过家访、电话咨询等途径提供患者追踪随访护理，鼓励患者保持健康的生活行为方式。

1.3 观察指标

1.3.1放疗依从性

分别统计C组和T组患者放疗依从性，依从性评价标准：患者能够遵医嘱按时、按疗程完成放疗治疗[5]。

1.3.2自我效能感

护理前及护理2个月后，采用自我效能量表(ESCA)评价患者自我效能，总分172分，随着分值的升高，自我效能随之提高[6]。

1.3.3癌因性疲乏状态

护理前及护理2个月后，采用CFS对患者的癌因性疲乏状态进行评价，随着各维度分值的升高，癌因性疲乏加重[7]。

1.3.4血清氧化应激反应指标

于C组和T组护理前及护理2个月后，分别检测血清氧化应激反应指标，包括氧化蛋白产物(AOPP，酶联免疫吸附试验ELISA法检测)、超氧化物歧化酶(SOD，化学发光法检测)、丙二醛(MDA，化学发光法检测)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者放疗依从性和自我效能感比较

T组患者放疗依从率为90%，高于C组的70%(P<0.05)；护理前C组和T组患者ESCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后T组患者ESCA评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 C组和T组患者放疗依从性和自我效能感比较

2.2 两组患者癌因性疲乏状态评分比较

在CFS量表各维度评分上，护理前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后T组患者各维度评分及总分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 C组和T组患者护理前后癌因性疲乏状态评分比较

2.3 两组患者血清氧化应激反应指标比较

在血清AOPP、SOD、MDA指标值上，护理前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后T组患者AOPP、MDA

低于C组(P<0.05)，T组患者SOD高于C组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表4。

表4 C组和T组患者护理前后血清氧化应激反应指标比较

3 讨论

2020年，中华医学会肿瘤学会强调，尽管患者在放疗过程中面临不同的治疗副作用，但其依然是国内外治疗肿瘤的一把利剑。临床实践中，应循证肿瘤疾病治疗原则，以取得更高效益的放疗预后[8]。临床上，放疗患者临床护理的主要目标是通过提供患者生理状态、心理水平、环境支持等全方面的护理服务，提高患者的心理效能，降低放疗患者的不良反应，减少放疗非计划性中断，从而提高放疗患者近远期疗效，并最终提高患者生活质量。基于TTM的协同护理旨在强调患者本身在疾病管理中的“主体”作用，通过对患者健康意识的树立和行为方式的改善，提高患者管理疾病的能力，从而在日常生活及疾病治疗中自觉采纳并维持有益疾病康复的行为，以提高疾病管理效果[9]。

本研究中，C组、T组患者放疗护理中分别实施常规护理、常规护理+基于TTM的协同护理，研究结果显示：T组患者放疗依从率为90%，高于C组的70%(P<0.05)；护理后，T组患者ESCA评分高于C组(P<0.05)，这说明通过TTM协同护理的开展可有效提高患者自我健康管理水平，提高放疗依从性。肿瘤放疗过程中需要护患共同参与健康管理，才能获得理想的治疗效果及循环反馈。TTM护理模式下，以患者心理行为动机引导为切入点，强调患者自身在疾病管理中的责任和义务，并指导患者加强疾病认知，建立通过记录自身健康状况、及时反馈医生、改善生活方式等来保持和增进自身健康和管理自身疾病的行为，从而发挥自身参与疾病管理的重要作用，在掌握放疗知识的基础上，通过实施以证据为基础的肿瘤患者管理战略，可有效提高疾病管理效果，提高放疗依从性[10]。同时，TTM协同护理旨在从心理、生理、社会、环境等方面促进护理内容的深度延伸，提供患者全方面的健康管理服务，以更好地提高患者健康管理水平，同时，护理后T组患者CFS量表中躯体疲乏、认知疲乏、情感疲乏评分及总分均低于C组(P<0.05)，表明通过TTM协同护理的开展可有效减轻患者癌因性疲乏状态。基于TTM的协同护理以共同决策模式为路径，相较于常规知情同意管理模式，更加重视医患之间的沟通与协作，充分尊重患者自主权，建立良好的医患生态体系，使患者在得到周期性连续的全病程管理服务的同时，能够充分发挥自身的权利和职能，实现与医患院外的健康管理互动，更好地提高健康管理水平，提高放疗效果，进而改善癌因性疲乏状态，提高患者生活质量[11]。

另外，护理后T组患者AOPP、MDA低于C组(P<0.05)，T组患者SOD高于C组(P<0.05)。即通过TTM协同护理的开展可有效减轻患者机体氧化应激刺激。基于TTM的协同护理模式以改善患者生理储备功能为出发点，通过对患者心理、生理、生物、环境等内环境要素的支持和调节护理，可有效提高机体抗应激刺激能力，进而减轻放疗造成的负性损伤及应激刺激，在提高患者放疗依从性的基础上提高放疗效果[12]。

综上所述，于肿瘤放疗患者护理中应用基于TTM的协同护理能有效提高患者放疗依从性和自我效能感，减轻机体氧化应激刺激，改善患者癌因性疲乏状态，值得临床推广应用。