经皮加压螺钉内固定术治疗腕舟骨腰部骨折的效果

孙 洋，张永春，刘印华

腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，好发于部队年轻战士。近年来，急性腕舟骨骨折发病率有增高的趋势。早期妥善处理好腕舟骨骨折，可使患者更早康复，同时避免因急性腕舟骨骨折治疗不当导致骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、骨折后骨坏死等严重并发症。以往腕舟骨骨折治疗一般通过石膏外固定，即使骨折愈合，腕关节僵硬也不可避免，需长期的功能锻炼。微创闭合复位经皮加压空心螺钉内固定较切开手术能减少对骨折血运的破坏，加压螺钉坚强内固定消除微动利于骨折愈合。笔者对军事训练致急性腕舟骨腰部骨折的15例患者采用掌侧注射器针头定位引导，经皮加压空心螺钉内固定，术后效果好。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-09至2020-06我院收治的急性腕舟骨腰部骨折患者15例，均为男性官兵。年龄17～25岁，平均(20.06±2.35)岁；致伤原因均为军事训练伤，其中器械训练(单、双杠)7例，400 m障碍训练6例，木马训练1例，前倒训练1例；右侧9例，左侧6例；Herber分型B1型(远端斜行骨折)4例，B2型(完全腰部骨折)11例；Russe分型骨折线水平斜行4例，骨折线横行10例，骨折线垂直斜行1例；Mayo分类均为腰部骨折；受伤至手术时间1～14 d，平均(4.13±3.37)d；所有患者均为单侧急性腕舟骨骨折，排除其他腕部合并伤、陈旧性骨折、双侧骨折、二分舟骨等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，上肢外展70°，常规消毒铺巾，肩关节外展，前臂旋后，腕关节最大背伸，尺桡偏中立位或轻度尺偏位，筒状手术巾垫于腕关节后侧，距舟骨结节5 mm做一3 mm横切口，钝性分离大多角骨表面的大鱼际肌，于舟骨结节掌侧游离缘下方约2 mm处进针，注射器针头紧贴大多角掌侧皮质表面刺破舟、大多角骨关节囊，穿针方向矢状面平行第一掌骨外侧缘，冠状面与大鱼际肌皮肤约呈45°，针尖指向尺背侧桡骨Lister结节。骨锤敲入骨质约2 mm后C形臂X线机透视腕关节正侧位、旋前45°和旋后45°斜位，确认注射器针头延长线位于或接近舟骨的中心轴线，打入导针，测量导针深度减去4 mm 即为螺钉长度。空心钻沿导针扩髓后拧入1枚空心加压无头螺钉，再次透视确认骨折复位、螺钉位置良好，无菌敷料包扎，石膏托制动。

1.2.2 术后处理 术后预防感染使用头孢唑林钠。石膏制动腕关节，采用背侧石膏托，不必固定拇指，石膏远端至掌指关节处，个别患者腕背皮肤条件不佳也可采用掌侧石膏托，远端位于掌横纹近侧避免影响掌指关节屈曲。抬高患肢，麻醉清醒后立即活动手指，采用“六动作”手指练习法功能锻炼，分步骤主动屈伸各指指间关节、掌指关节，内收、外展、对指、对掌等以利于消肿及早期恢复肢体功能。14 d后拆线拆除外固定，可拆卸的支具继续固定2周，期间取下支具间断行腕关节主动活动，逐渐增加握力练习，骨折线相对于腕舟骨矢状面呈斜行且靠近近端的骨折，酌情延长石膏制动时间确保骨折部位稳定。术后第2、4、8、12、15周复查腕关节X线片了解骨折愈合情况，根据骨折愈合情况，一般于术后3个月开始行无保护及接触性的训练，逐渐恢复正常训练。

1.3 评价标准 (1)采用Mayo腕关节功能评分系统评估疗效，评价内容包括疼痛、功能状态、活动范围、握力4方面，每项25分，满分100分。90～100分为优，80～89分为良，65～79为可，<65分为差。(2)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)问卷调查用来评定患者疼痛情况，无痛为0分，疼痛越重分数越高，最高10分。(3)末次随访记录双腕屈伸及尺桡偏的关节活动度(range of motion，ROM)，握力器测握力，对比两侧腕关节屈伸、尺桡偏总ROM和握力。

2 结 果

15例均顺利完成手术，术中出血1～5 ml，平均(2.5±1.02) ml；手术时间(切开皮肤至皮肤完成缝合)35～60 min，平均(44.73±5.67) min；术中手术顺利，无骨折移位，无导针断裂。术后复查X线片骨折复位良好，螺钉位置正确。15例术后均获得随访，随访时间12～48个月，平均(18.13±8.68)个月，骨折均愈合良好，愈合率100%；其中7例8周愈合，7例12周愈合，1例15周愈合，平均愈合时间(10.33±2.29)周。术后手术切口及深部无感染、神经肌腱损伤、骨不愈、创伤性腕关节炎、内固定物松动等并发症。Mayo评分优14例，良1例为85分，患者仅在负重下背伸腕关节最大范围时感中度疼痛，不能忍受，腕关节活动尚正常，可恢复原有工作及训练，握力正常，2例患者天气变化时偶有轻微疼痛。VAS评分0分12例，4分1例, 1分2例。末次随访记录双腕屈伸、尺桡偏的ROM及双手握力对比，差异无统计学意义(>0.05，表1)，典型病例见图1。1例VAS评分4分患者，Mayo评分85分，该患者术后疼痛及Mayo评分较低可能与患者受伤时间长(14 d)有关，腕舟骨腰部骨折线偏向近端并呈斜行不稳定，骨折愈合时间相对较长约15周，手术后为确保稳定及骨折愈合延长石膏外固定时间，不能早期进行功能活动等因素相关，该典型病例见图2。

3 讨 论

军事训练伤中骨关节损伤占较大比重(62.46%)。其中骨折以四肢远端为多，腕舟骨骨折占所有骨折的25.66%。腕舟骨骨折好发于年轻战士，常见于新训战士入伍后早期接受军事训练时受伤，本研究患者新训战士及列兵共11例，占73.3%，与文献[4]报道基本相符。腕舟骨骨折按骨折部位分类，腰部骨折约占66.4%，为腕舟骨最多见骨折部位，本研究患者均为急性腰部骨折。军事训练致伤因素中前倒、木马、障碍、器械等可使腕关节过度背伸、桡偏，腕舟骨被大、小多角骨及桡骨远端相互挤压而导致骨折。本组病例以器械训练受伤居多，占46.7%，单杠1例为下杠不稳摔伤导致，其余6例为双杠训练倒立下杠时腕关节与杠发生挤压、撞击导致骨折。双杠训练时均为左手支撑身体下杠，本研究双杠训练受伤6例均为左侧，原因为下杠时患者体力下降、单手支撑整个身体加上训练快结束而思想懈怠，此时极易受伤。

腕舟骨骨折因血供特点，骨折近端血运中断，易发生骨折延迟愈合、不愈合和近极缺血性坏死。舟骨骨折后愈合方式为依靠膜内成骨的方式，没有初始外骨痂提供初步的稳定和支撑，骨折引起肢体肿胀、关节腔积血后腕关节内潜在的应力增加，加上腰部骨折断端浸泡于腕关节液中，诸多原因使得腕舟骨骨折有较高的不愈合率。石膏固定是常用的治疗方法，但据报道仍有10%～12%患者固定后发生骨折不愈合，移位的腕舟骨骨折石膏固定不愈合率高达14%～50%。长时间石膏制动对于军人来说不易耐受，不易遵医嘱完成固定时间，石膏遮挡不易通过X线片检查来评估骨折愈合情况。目前对于石膏固定时间也无具体的共识，骨折后严重影响官兵的日常生活及军事训练。长期的固定会导致固定关节的活动度丢失，需要长时间的功能训练。

随着手术透视技术的发展，经皮微创置钉技术成熟，逐渐成为急性腕舟骨骨折的首选术式。经皮螺钉内固定手术创伤小，愈合率高，康复速度快，能使患者及时投入工作和训练。文献[9]报道12例运动员行经皮螺钉内固定治疗稳定的腕舟骨骨折，患者平均愈合时间为5.8周，较石膏固定等传统治疗愈合更快。Slade等通过CT评估27例患者背侧入路经皮螺钉固定后平均愈合时间为12周，其中急性骨折的仅为8周，本研究通过腕关节X线片评估平均愈合时间(10.33±2.29)周，与文献[10]报道接近，仅1例患者愈合时间为15周，术后Mayo评分最低为85分，提示骨折愈合时间可能与术后功能相关。手术取掌侧经皮入路的优势是术中体位摆放较背侧入路容易，避免损伤腕背神经、肌腱。蒋继乐等对比18例掌侧、10例背侧经皮加压螺钉内固定术病例，结果显示，背侧入路组平均手术时间较掌侧入路组长21 min。急性舟骨骨折背侧成角畸形及掌侧粉碎的腰部骨折，选用掌侧入路可以术中背伸腕关节解除掌侧皮质嵌插，复位骨折，若骨折明显粉碎和塌陷，转为开放入路取桡骨远端植骨较背侧入路具有优势。本研究利用注射器针头引导，保证导针一次性准确置入，避免反复穿针、透视。术前可预先放置C形臂X线机于手术桌面上、下方，利用注射器针头穿针定位，术中活动上肢就可完成多角度透视。掌侧经皮入路原则上适合用于腰部横形骨折，掌侧入路对于斜行骨折置入螺钉常不能垂直于骨折线获得充分的加压，本研究有5例斜行骨折患者使用全螺纹螺距渐变的Acutrak钉(图1C)，经舟骨中轴线置入22 mm长螺钉复查均已愈合，使用Acutrak钉不需担心远端螺纹是否完全通过骨折线的问题。本研究15例均采用掌侧入路，平均手术时长(44.73±5.67)min，术中出血平均(2.5±1.02)ml，手术创伤小、时间短，术中操作顺利，无反复定位透视，术中透视及术后X线检查提示螺钉位置正确。术后早期功能锻炼，不限制拇指活动，术后2周内石膏制动减轻疼痛 “六动作”手指练习法功能锻炼手指屈伸肌及骨间肌蚓状肌功能，2周后行腕关节活动及握力锻炼，远期随访未发现骨不愈合、内固定松动、近侧骨坏死、舟骨骨不愈性腕骨塌陷、创伤性关节炎等并发症，腕关节功能恢复满意，优良率100%，可能与本研究患者年轻、低能量损伤、早期手术和功能康复有关。

笔者总结术中注意事项：(1)定位穿针点舟骨结节远端，大多数患者背伸腕关节可扪及腕舟骨与大多角骨的关节间隙，有时因肿胀扪及不清，可定位腕横纹以远5～10 mm处。腕舟骨结节在腕关节极度桡偏时明显，可以协助定位，标记好舟骨结节后转为腕背伸、尺桡偏中立位或轻度尺偏位操作。(2)切开皮肤、钝性分离大鱼际肌，桡动脉掌浅支距离舟骨结节桡侧约5 mm，钝性分离避免损伤，舟骨大多角骨间关节囊直接用注射器针头穿针，保留关节囊不切开有利于固定注射器针头，急性骨折注意有无暗红色积血流出，若无出血可能误入腕掌关节间隙。剥离大多角骨表面的大鱼际肌，有助于导针更加贴服大角骨棘以获得更好的冠状面角度。(3)穿针体位为腕关节充分背伸，尺桡偏中立位，内收拇指自然贴于手掌桡侧后，矢状面穿针方向平行于第一掌骨桡侧缘，根据腕关节背伸角度调整冠状面角度。需注意腕关节背伸角度越大则舟骨趋向于拉长及平行，穿针冠状位角度应相应减小，使用腕关节充分背伸避开大多角骨，尺桡偏中立位穿针，此时舟骨长轴延长线基本平行与第一掌骨桡侧皮缘，有利于掌握和调整穿针方向，对于腕舟骨掌侧皮质粉碎伸腕可纠正骨折畸形。大多角骨棘的阻挡可使注射器针头有过度垂直的趋势，导致与冠状面角度过大不能指向桡骨Lister结节，需注意，还有穿针过于减少冠状面角度，可能会出现以大多角骨棘为支点杠杆使进针点移至舟骨结节表面或导针偏心。(4)透视满意后，注射器经骨锤缓慢敲入，注意注射器针尖易折断，需及时更换，大多数20 ml、50 ml注射器针头可通过直径1.2 mm导针(需术前证实)，但选用导针必须以螺钉、空心转头能通过为前提，选用大直径导针可有效避免断裂或弯曲，进针约25 mm，要避免导针过长、术中体位变化导致断裂，C形臂X线机监视下沿导针扩髓，避免扩髓深度不足导致拧入螺钉后骨折处撑开，或转透关节面导致螺钉松动不能产生有效加压。腕舟骨长度约为25 mm，两端埋头后螺钉长度以22 mm为宜，拧入螺钉时注意透视螺钉位置，完全拧入前取出导针，再次拧紧螺钉加压骨折。

综上所述，经皮加压螺钉内固定术是治疗军事训练伤致急性腕舟骨腰部骨折的有效方法，采用注射器针头定位透视后引导导针置入，方法简单、有效，手术时间短，术后避免了长时间石膏制动产生的关节僵硬，早期手术，早期康复，尽早参加工作和训练。