高血压基底节脑出血两种手术入路血肿清除效果比较

孙 剑，洪顺明，杜海斌，李建强

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是临床常见的神经系统急症,严重危害患者的生命安全。据统计HICH占我国卒中患者的23.4%，46%患者在1年内可遗留重度残疾甚至死亡，带来沉重的卫生、经济和社会负担。HICH常发于基底节部位，起病急骤，临床多表现为呕吐、恶心，且多伴有昏迷、嗜睡等症状。目前外科手术治疗为治疗高血压基底节脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)的主要治疗方式，而不同手术方式的选择可对HBGH 患者的预后产生直接影响。传统的经外侧裂-岛叶入路血肿清除术为临床HBGH患者常用治疗方式，但具有开颅时间长、对机体创伤较大、术后易导致颅内感染等不足。本研究回顾性分析北京昌平医院神经外科收治的108例HBGH患者，手术方式为外侧裂-岛叶入路和额中回皮质造口入路，分析比较手术效果及临床预后。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-10至2022-01在北京昌平医院行手术的108例HBGH 患者，依照不同手术方式分为两组，每组54例。观察组采用冠状缝前单额开颅额中回入路血肿清除术，男35例，女19例，年龄45.0～75.5岁，平均(59.12±4.22)岁，平均GCS评分(7.4±3.8)分；右侧32例，左侧22例；合并脑疝6例。对照组采用额颞开颅侧裂-岛叶入路血肿清除术，男38例，女16例，年龄46.5～72.5岁，平均(59.01±4.35)岁；右侧36例，左侧18例，平均GCS评分(7.8±3.6)分；合并脑疝10例。两组患者年龄、性别、脑出血部位及初始GCS评分,差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经头颅CT、磁共振扫描等检查确诊为基底节出血；(2)脑出血量30～70 ml；(3)具有明确的高血压病史；(4)经CT血管造影、磁共振或脑血管造影排除动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形等病因；(5)符合两种术式适应证，所有家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并血液疾病、动脉瘤、脑动静脉畸形；(2)外伤引起的脑部出血；(3)合并肝、心、肾功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 (1)观察组采用冠状缝前单额开颅额中回入路血肿清除术。术前脑疝者常规放入脑室外引流管，患者取仰卧位，头顶部略抬高，全麻后行气管插管，单侧额部发际内马蹄形切开，向内暴露切口至中线，向外侧至颞上线，后缘位于冠状缝前，铣刀铣下4.0 cm×3.0 cm的骨瓣，四周悬吊硬脑膜，“十”字切开硬脑膜后于额中回中后部行皮层造瘘，切开3～4 cm，以脑棉保护瘘道周围脑组织，脑压板牵开至血肿腔，显微镜直视下清除血肿，采用生理盐水冲洗血肿腔，确定出血部位，彻底止血(基底节表面的出血不需要彻底清除)，确认无活动性出血后，血肿腔贴敷速即纱，硬脑膜减张缝合，依据术中情况决定是否还纳骨瓣或扩大骨瓣减压范围。(2)对照组采用额颞开颅侧裂-岛叶入路血肿清除术。额颞部做“？”形切口，分离颞肌，形成8 cm×10 cm骨窗，剪开硬脑膜，颞中回皮层造瘘，脑压板牵开至血肿腔，显微镜直视下清除血肿，采用生理盐水冲洗血肿腔，确定出血部位，彻底止血(基底节表面的出血不需要彻底清除)，确认无活动性出血后，血肿腔内贴敷速即纱，扩大修补硬脑膜，依据术中情况决定是否还纳骨瓣或扩大骨瓣减压范围。两组术后均转入神经重症监护病房，予以补液、抗感染、控制血压、预防癫痫发作、脱水降颅压等对症处理措施，并定期复查头颅CT观察血肿清除情况及有无血肿复发等。

1.3 观察指标及标准 (1)术后第1天复查头颅CT评价颅内血肿残存体积，计算血肿清除率。血肿出血量=血肿的最长径×宽径×层面数×层厚×0.5；(2)记录并对比两组患者的手术时间、苏醒时间、血肿清除率及术后3个月格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)。GOS评分标准：5分恢复正常生活，可有轻度缺陷；4分为轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应；1分为死亡。GOS评分≥3分为临床治愈。

2 结 果

2.1 近期疗效比较 观察组的手术时间、术中出血量、住院平均时间明显优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)；观察组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表1)；观察组有2例(3.7%)术中去骨瓣，少于对照组的5例(9.3%)，但差异无统计学意义(=0.437)。

2.2 术后并发症比较 观察组的术后并发症发生率为5.6%，对照组为18.5%，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

2.3 远期预后比较 术后3个月，观察组GOS评分好于对照组，差异有统计学意义(<0.05)；观察组的临床治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表3)。观察组2例(3.7%)合并短期精神症状和定向力障碍，对照组未发现。

3 讨 论

近年来，我国HICH发病年龄趋于年轻化，其中60%为HBGH，严重危及患者生命。由于脑出血对基底节压迫效应或细胞因子、趋化因子等神经炎症导致的原发或继发性损伤，所以致死率较高。血肿清除术可以迅速解除血肿占位压迫效应，减少继发性损伤的发生几率，成为HBGH治疗的重要方式。临床常采用经典的外侧裂-岛叶入路开颅清除术，但易损伤岛叶功能区、语言中枢、视束及影响豆纹动脉-神经复合体(lenticulostriate-artery neural complex, LNC)功能，术后并发症较多。既往研究报道，经额中回入路的手术方向几乎平行于重要的脑功能区的白质纤维束和血管密集区，肯定了前方额叶入路的在减少神经纤维束损伤方面的价值。本研究发现，外侧裂-岛叶入路的手术时间、术中出血量、住院时间显著高于额中回入路，而额中回入路的血肿清除率显著高于侧裂-岛叶入路。我们认为，与侧裂-岛叶入路血肿清除术比较，额中回入路平行于血肿长轴，术中视野与出血动脉(如豆纹动脉)垂直，有利于直视下止血，可减少术中出血量，缩短手术时间及术后苏醒时间。对于出血破入脑室的患者可同时清除脑室内的血肿，并在直视下放置脑室外引流管。需要注意的是，额中回入路虽然手术路径较长，但在通过神经导航和术中超声的辅助下，较长的手术路径并未延长手术时间。

传统的扩大翼点外侧裂-岛叶入路对降低颅内压的效果比较确切，可显著改善HBGH患者的临床预后。本研究发现，术后3个月观察组GOS评分及临床治愈率显著好于或高于对照组。说明HBGH患者经额中回入路充分清除脑内血肿后，血肿的占位效应显著降低，有利于患者术后快速恢复。但对于术前存在或术后可能出现弥漫性脑肿胀、恶性高颅压、脑疝的患者，笔者不推荐进行额中回入路，仍建议行扩大翼点入路充分发挥减压效果，避免继发性脑损伤。此外，精神症状(情感障碍)与边缘系统-额叶皮质-纹状体-苍白球-丘脑神经环路密切相关，以前额叶内侧与杏仁核是该神经环路上两个关键的脑区，而额中回-尾状核-丘脑环路在情绪、怪异行为与认知中起着非常重要的作用。本研究发现，观察组有2例左侧半球术后发生短期精神症状和定向力障碍，虽然随访时精神症状及定向力障碍好转，但仍未完全消失，可能与额叶-纹状体-丘脑神经环路功能损伤有关，但具体神经解剖学机制尚不明确，后期仍有待结合功能核磁(fMRI)等检查结果进一步研究。提示我们，在额中回入路的HBGH患者的围手术期临床治疗与护理中，应注意识别可能出现的精神症状并及时处理。

总之, HBGH患者采用经额中回入路清除血肿，血肿清除率高，可缩短手术时间，且能改善患者神经功能预后，提高生活质量。但本研究纳入的样本量较少，后期需要扩大样本量及多中心研究加以证实。