经阴分娩史对非插管静脉全麻下宫腔镜手术患者术中血流动力学及术后恢复情况的影响

于晓萌，王苗苗，闫志风，娄景盛，田 冶

宫腔镜手术在诊断和治疗宫腔内病变方面有着安全、有效、微创、体表无痕等特点，在我国已迅速普及应用，其多为日间手术，但较复杂的病变仍需要住院治疗。宫腔镜手术虽微创、短小，但仍存在一定操作难度和围手术期风险，因此，该手术常需要根据手术时间和预期操作难度选择不同的麻醉方式。较为普遍的麻醉方式为非气管插管静脉麻醉。而麻醉药物的选择常以丙泊酚为主，该药物具有短效、术后恢复快、不良反应少等特点。子宫颈感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富，是宫腔镜操作的必经途径，术中扩张宫颈、手术器械机械性刺激及牵拉、反复进出宫腔及宫颈管可引起疼痛、出血、迷走神经反射性兴奋等一系列不适和相关风险。围手术期的麻醉管理与患者自身的生理因素息息相关，生育史是对患者子宫宫颈的生理解剖影响的重要因素，而目前此类手术术前麻醉访视对分娩史关注度较低，关于经阴分娩史对于静脉全麻下宫腔镜手术影响报道较少，仅孙雪梅等发现，分娩史在宫腔镜手术中对丙泊酚用量及患者术后苏醒时间等指标有一定影响。本研究采用倾向性评分匹配分析方法，旨在探讨经阴分娩史对非插管静脉全麻下宫腔镜手术麻醉术中血流动力学及术后恢复情况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008-08至2019-12在解放军总医院第一医学中心接受非插管静脉全麻下宫腔镜手术患者498例，对其病历资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)因不孕、子宫内膜异常增厚、宫腔息肉行宫腔镜检查；(2)年龄30～55岁，未绝经；(3)美国麻醉医师协会(American society of Aneshesiologists, ASA)分级1～2级，无其他严重系统性疾病；(4)身体质量指数(body mass index, BMI):18～25 kg/m；(5)接受非插管静脉全麻下宫腔镜手术，且使用同一直径纤维软镜宫腔镜(Olympus公司)并扩宫到9号Hegar宫颈扩张器。排除标准：(1)曾行宫颈锥切术；(2)患有宫颈管息肉；(3)术前或术中检查宫颈发育异常以及生理解剖异常；(4)有引产史；(5)合并高血压病；(6)术前长期服用助眠药、镇痛药；(7)血红蛋白低于90 g/L；(8)病案资料所需数据不全；(9)研究者判断的其他不适合入组因素。

患者所有数据由两位麻醉医师独立收集，对有争议的内容交由第三位麻醉医师裁定或由两位收集资料医师商议确定。本研究经解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准(伦理号S2020-503-01)。

1.2 方法

1.2.1 收集术前一般资料 术前一般资料包括年龄、身高、体重、BMI、ASA分级、经阴分娩史，并依据有无经阴分娩史将患者分为有经阴分娩史组(VD组)和无经阴分娩史组(NVD组)。

1.2.2 查看手术记录 主要了解患者子宫及宫颈解剖结构有无异常；手术扩宫是否扩到9号Hegar宫颈扩张器。

1.2.3 收集麻醉管理相关信息 根据医院围手术期管理规定，所有接受静脉麻醉患者术前禁食水8～10 h，入手术室后建立外周静脉通路，使用PhiliPs IntelliVue MP50监护仪(荷兰皇家飞利浦公司)行常规生命体征监测：无创血压(Bp)、心电图(ECG)和指脉氧饱和度(SpO)。患者取截石位并面罩吸氧后，依次静脉给予咪达唑仑(江苏恩华医药公司)1 mg、舒芬太尼(宜昌人福药业公司)0.1～0.2 μg/kg，待术者手术铺单等操作前准备工作完善后及手术操作开始前予以静脉推注依托咪酯(江苏恩华医药公司)0.2 mg/kg、丙泊酚(20 ml规格，德国费森尤斯公司)0.5～1 mg/kg诱导麻醉，同时术中根据患者情况以30～50 ml/h静脉泵注丙泊酚维持麻醉(50 ml注射器预充式规格，英国阿斯利康公司)。术后患者进入麻醉恢复室恢复。采集患者手术时间、术后苏醒时间(术后清醒以Steward苏醒评分评估)、麻醉记录单中麻醉给药前(T)、麻醉后1 min后(T)、手术开始时(T)、手术开始后5 min(T)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO)等。

1.2.4 收集术后疼痛评分及并发症等指标 术后30 min采用疼痛数字评分量表(numerical rating scale, NRS)评分，观察有无恶心、呕吐、头晕等不适症状。

1.2.5 采用倾向性评分匹配法(propensity score matching, PSM) 基于本次回顾性试验收集的临床数据两组患者在年龄方面存在差异，所以采用PSM消除年龄等混杂因素的影响，应用最近距离匹配法对组间相同或相近的个体进行配对，创建1∶1配对。以是否有经阴分娩史为因变量，年龄、身高、体重、BMI、麻醉前基础心率、收缩压、舒张压、平均动脉压等协变量为自变量，建立Logitic模型。

1.3 统计学处理 采用SPSS26.0进行数据分析。研究数据中连续变量使用Shapiro-Wilk检验其正态性，满足正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组检验；不满足正态分布数据以M(,)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料以频数(百分比)表示，组间比较采用Pearson检验或Fisher精确检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PSM前后两组基线特征比较 本研究共纳入498例女性患者，185例有经阴分娩史(37%)，313例无经阴分娩史(63%)。PSM后，NVD组与VD组各177例。两组患者各协变量比较，差异无统计学意义(>0.05，表1)。

2.2 PSM后两组患者不同时点SBP、DBP、HR、SpO差异比较 在T和T时间点，两组患者SBP、DBP、HR、SpO均未见统计学差异(>0.05)；T与T时间点NVD组SBP、DBP、MAP、HR较VD组明显升高(<0.01)，T时间点VD组SpO较NVD组降低(<0.05，表2)。

2.3 PSM后两组手术时间、苏醒时间及离院时间比较 两组患者手术时间未见统计学差异；与NVD组比较，VD组患者苏醒时间和离院时间均缩短(<0.01，表3)。

2.4 PSM后两组患者术后电话随访疼痛NRS评分及术后恶心呕吐情况比较 VD组术后30 min疼痛NRS评分[0.00(0.00,0.00)]及术后恶心呕吐发生率(19.2%，34/177)均低于NVD组[3.00(2.00,3.00)；67.2%，119/177]，差异有统计学意义(<0.01)。

3 讨 论

宫腔镜手术作为一种妇科微创诊疗技术已成为顺应现代快速康复外科(ERAS)理念的重要组成部分。既往研究发现，在非麻醉干预下接受宫腔镜检查和操作时，无经阴分娩史患者在手术中感知疼痛评分大于5分的风险比有经阴分娩史患者增高27%。宫颈周围迷走神经分布丰富，组织结构中85%～90%是纤维结缔组织，平滑肌纤维占10%～15%，子宫颈结缔组织中丰富而坚韧的胶原纤维在非妊娠期呈闭合状态，强行扩张可导致强烈的迷走神经反射及心脑综合征，并发生子宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。因此，麻醉下进行宫腔镜检查和操作具有安全、舒适，减少应激反应和机体不自主对抗等的优势。平稳的麻醉管理，不仅保证患者术中安全，而且加速患者术后恢复，减少围手术期并发症的发生。

无经阴分娩史者宫颈呈圆形，宽度4～6 mm；经阴分娩史者呈横列，宽度为10～15 mm，而临床常用宫腔镜设备外鞘的直径为8～10 mm，无经阴分娩史患者相较于有经阴分娩史患者的宫颈紧张，不易扩张，增加了宫腔镜手术的难度和刺激强度。宫腔镜手术过程中扩张宫颈操作造成的刺激大小和患者的应激反应水平，直接影响围手术期麻醉管理和患者生命体征的平稳。在临床实践中，扩张宫颈刺激过强容易导致患者麻醉后术中体动仍然明显，血压、心率急剧升高，手术难以进行；随后追加麻醉药物又常引起患者呼吸抑制，血压、心率骤降，循环剧烈波动，各脏器缺血缺氧潜在风险增大。

本研究为回顾性研究，术前两组患者年龄存在差异，若不考虑此差异因素，势必使研究结果发生偏倚。年龄在围手术期麻醉相关生命体征、药物剂量、术后恢复等方面是较为突出的影响因素，不同年龄患者在围手术期麻醉干预过程中，生命体征变化差异显著，因此本研究考虑采用回顾性临床研究中常用的PSM进行处理，减少偏倚。研究结果显示，经阴分娩史对宫腔镜手术中患者的血流动力学、术后恢复等情况存在较明显的影响，主要体现在以下几方面：(1)与NVD组患者相比，VD组在手术开始时(T时间点)，以及在手术开始后5 min(T时间点)SBP、DBP、MAP、HR较麻醉后1 min(T时间点)低，可以反映一定程度上有经阴分娩史患者，其在接受宫腔镜手术中血流动力学波动相对较轻，其原因可能与患者术前解剖差异存在相关性，但既往孙雪梅等研究显示，手术开始时MAP未见明显差异，差异的产生可能与整体麻醉的用药方案不同，采集生命体征的目标时间点以及分析方法不同有关。本文采用的回顾性研究，样本量较大并且使用了PSM排除了混杂因素的干扰，从另一面印证了分娩史对此类手术的影响。(2)与VD组患者相比，NVD组患者在手术开始5 min(T时间点)SpO数值偏低，分析原因可能在手术开始时(T时间点)，NVD组患者对手术刺激反应较大，造成患者血压升高或体动，影响手术操作，从而追加麻醉药物，并造成随后的短暂呼吸抑制使得SpO下降。孙雪梅等研究在各时间点SpO均未见差异，与本研究在T时间点SpO的变化存在不同，考虑与研究的样本量不同有关。本文回顾性研究的样本量较大，可反映更多患者生命体征变化信息。(3)在两组手术时间没有统计学差异的情况下，NVD组患者术后清醒时间和离院时间均延长，其原因可能是因在手术过程中随患者术中生命体征监测和术中表现追加麻醉药物后，影响了麻醉术后的恢复过程。(4)两组患者术后30 min疼痛评分有所差异，在相似的术中麻醉干预情况下，NVD组患者表现出更加明显的术后疼痛，恶心呕吐等不良反应发生率也明显增高，考虑原因可能为两组患者宫颈解剖条件的不同，手术所导致的局部刺激不同以及麻醉干预差异，产生不同的术后结局。既往研究报道，经阴道分娩史可使患者在接受宫腔镜检查时，镇痛干预率降低79%，从侧面也印证了本研究结论的可靠性。本研究从麻醉围手术期管理不同维度反映患者术后情况，更好地证明了宫颈的状态对此类手术术后恢复存在影响。

综上所述，提高麻醉管理质量一个重要环节在于熟悉和了解不同手术操作、不同患者的术前病理生理状态，以及可能会对术中出现的不同应激反应的预判和预处理。术前详细了解患者的生育史，针对是否有经阴分娩史采取更加个性化的麻醉用药方式理论上可进一步保障患者术中的麻醉及手术安全，降低患者日间手术的风险，缩短患者在院时间，降低患者术后疼痛程度，进一步提高患者各方面的满意度。因此，在宫腔镜术前积极准备与充分的术前访视，发现不同患者的病情特点，对麻醉方法选择及麻醉用药有重要的指导意义。

本研究仍存在以下局限性：(1)研究为单中心回顾性研究，证据强度低于前瞻性队列研究；(2)回顾性研究无法采集到手术开始后患者体动次数，以及体动后追加药物的种类、剂量及次数；(3)本研究中仅记录了丙泊酚持续输注操作，但丙泊酚用药总量由于既往资料记录所限无法精确计算，因此本研究无法从药物总量方面比较两类人群麻醉用药差异。根据本研究得出的结果，下一步设计相关前瞻性队列研究，进一步观察和探讨有经阴分娩史患者与无经阴分娩史患者在行宫腔镜手术过程中麻醉管理方面的异同，为患者提供更安全、舒适化的麻醉围手术期管理实践。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。