小脑水平裂-小脑脑桥裂入路在三叉神经痛微血管减压术中的应用

吕 波，韩轶鹏

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是指三叉神经某一支或多个分支所分布面部区域的短暂性、阵发性剧烈疼痛。微血管减压术(microvascular decompression， MVD)是原发性 TN 的首选外科治疗方法，治疗成功的关键是将责任血管无张力垫离三叉神经全程尤其是三叉神经入脑干区(root entry zoon，REZ)。常规小脑上外侧(supracerebellar，SC)入路有时会因岩静脉、面、听神经及小脑脑叶而阻挡REZ区的显露，而导致手术风险增加。小脑水平裂-小脑脑桥裂(transhorizontal-cerebello pontine fissure，CHF-CPF)入路通过解剖开放CHF-CPF增加手术暴露空间，减少了岩静脉及小脑脑叶的牵拉，减少岩静脉损伤。本研究旨在探讨CHF-CPF手术入路在TN微血管减压术中的应用。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018-03至2020-10在安徽医科大学附属第一医院神经外科就诊的TN患者72例。纳入标准：(1)原发或复发TN；(2)一般临床资料(影像学，内科指标)齐全；(3)影像学资料证实有明确责任血管，并且术中有明确责任血管；(4)获1年及以上随访。排除肿瘤、蛛网膜囊肿、动静脉畸形、动脉瘤和多发性硬化等继发性TN。根据患者术前MRI 3D-TOF及3D-FIESTA影像学检查，将存在岩静脉粗大、小脑外侧面与岩骨间隙相对狭小影像学特征，术前预判三叉神经REZ区暴露相对困难的病例纳入CHF-CPF入路(脑裂组)，余病例纳入常规小脑外侧入路(常规组)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(表1)，所有手术均为同一治疗组完成。

1.2 临床症状 72例中，右侧疼痛44例，左侧疼痛28例；三叉神经第一支疼痛6例，第二支疼痛24例，第三支疼痛27例，第二支合并第三支疼痛15例；无双侧疼痛患者。

1.3 影像学特点 两组病例全部行CT和MRI两项检查(术前均行MRI 3D-TOF及3D-FIESTA序列观察责任血管，术后行CT检查观察颅内情况)。螺旋CT(Philips Brilliance，16排)扫描，层距、 层厚均为5 mm； MRI(Siemens Spectrol 3. 0 T)扫描。其中责任血管为小脑上动脉者有47例，责任血管为小脑前下动脉者有29 例，动静脉混合压迫者有4 例。

1.4 手术方法 全身麻醉，仰卧位，头偏一侧并用束带于额部固定，调整手术床位至患侧乳突根位于最高点，取耳后发际内横切口长约5 cm，常规游离骨瓣直径约2.5 cm。显露横窦、乙状窦交角，缓慢释放脑脊液降低脑压。常规组在显微镜下通过对小脑脑叶及岩静脉的牵拉获得暴露空间来探查三叉神经颅内段全程，脑裂组在显微镜下先解剖CHF-CPF，再利用常规小脑上外侧间隙及CHF-CPF间隙探查三叉神经颅内段全程(图1)，两组病例均仔细辨别并明确责任血管，在责任血管和三叉神经间垫入棉片，严密缝合硬脑膜，分层缝合手术切口。

1.5 观察指标 (1)手术后立即复查CT，1周后复查MRI，根据术后影像学检查结合手术中情况评估手术疗效。依据 Brisman 对 TN 的疗效判断标准：治愈，术后疼痛完全消失；显效，术后疼痛缓解 > 90% ，偶尔服用药物；有效，疼痛缓解轻或服药量减少≥50% , 以及多支疼痛术后仅单支疼痛；无效，术后疼痛无缓解。(2)术后并发症为术后至出院前发生的与手术相关的症状，通过对患者进行访问及头颅MRI检查获得。(3)治疗效果非无效的患者在术后6个月后再次出现较前情况加重的疼痛，称为复发。

2 结 果

2.1 手术结果

2.1.1 术中所见 岩静脉术中观察解剖情况：72例中岩静脉属支有1～5支者 分别占1.4%(1例)、 33.3%(24例)、51.4% (37例)、 11.1%(8例)、 2.8%(2例)。 两组手术时间、术中见责任动脉压迫程度等比较，差异无统计学意义。脑裂组术中岩静脉破裂或被切断的发生率小于常规组，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

2.1.2 术后疗效 术后第7天，脑裂组治愈29例(80.6%)，显效3例(8.3%)，有效1例(2.3%)，无效3例(8.3%)，有效率为91.6%；常规组治愈20例(55.6%)，显效7例(19.4%)，有效5例(13.9%)，无效4例(11.1%)，有效率为88.9%；两组疗效比较，差异无统计学意义(=6.063，=0.109)；但脑裂组治愈率高于常规组，差异有统计学意义(=5.171，=0.023)。

2.1.3 术后并发症 两组病例均未出现严重的术后并发症，如听力丧失、小脑出血或小脑梗死等，无死亡病例。脑裂组术后并发症包括发热5例(13.9%)，头痛3例(8.3%)，脑脊液漏1例(2.8%)；常规组术后并发症包括发热3例(8.3%)，头痛5例(13.9%)，脑脊液漏1例(2.8%)；上述并发症都在出现后4～10 d内恢复，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(=1.000，=0.607)。

2.2 术后随访 术后6个月随访，脑裂组总有效33例均无复发；常规组总有效32例中，复发6例(18.8%)，脑裂组复发率小于常规组(=4.763，=0.029)，差异有统计学意义。

3 讨 论

微血管减压术是治疗原发性TN的首选手术方法，该治疗是将责任血管与三叉神经用垫棉隔离，不破坏神经结构的完整性及保持其正常功能，疗效可靠。微血管减压常用手术入路为枕下乙状窦后经小脑上外侧入路，通常经过开颅前甘露醇脱水、术中充分释放脑脊液以及利用体位让小脑半球自然下垂的等手段，可以让大多数病例获得较好的暴露及操作空间；但部分病例由于传统小脑外侧手术入路的视角及三叉神经与岩静脉及面听神经的毗邻关系等因素，制约了三叉神经的显露范围，尤其岩静脉属支众多、迂曲、主干粗短等情况会严重影响三叉神经全程尤其是入脑干处的探查及手术操作。大多数情况下可通过对小脑半球、岩静脉及三叉神经的牵拉增加暴露空间，从而满足术中对三叉神经的全程探查及其与责任血管分离操作要求，但过度牵拉增加了小脑挫伤、岩静脉破裂及三叉神经损伤的风险。本研究中，常规组发生了6例岩静脉破裂，均通过明胶海绵压迫及电凝焊烧后快速止血，术后未出现严重并发症。在岩静脉破裂出血病例中虽然绝大多数破裂通过明胶海绵压迫及电凝焊烧均能很好完成止血也少见相关并发症，但岩静脉出血的发生会严重影响手术进程，打击术者信心，增加止血过程中毗邻神经血管等结构的损伤风险。

小脑水平裂是小脑半球最大的水平裂隙，其前外侧端与小脑脑桥裂相接。小脑脑桥裂位于脑桥小脑角处，分为上肢和下肢，呈 V形，顶点与小脑水平裂相接，术中可从小脑水平裂外侧开始解剖该脑裂，直到小脑水平裂与小脑脑桥裂的交界处，继续向三叉神经方向解剖小脑脑桥裂上肢，小脑脑桥裂上肢终端即为手术所需显露的三叉神经根入脑区。Matsushima等对小脑脑桥裂的手术入路的显微解剖研究表明，打开小脑脑桥裂即可暴露三叉神经根部。岩静脉位于三叉神经的背外侧，在传统常规组入路岩静脉容易阻挡三叉神经，尤其在岩静脉主干及属支发育粗大的病例需向上方及背侧牵拉，容易导致岩静脉破裂。脑裂入路组从背侧及尾侧方增加了观察及操作空间，术中如需牵拉岩静脉，仅需向上方牵拉即可，减少了岩静脉直接牵拉张力；同时随着CHF-CPF的解剖范围增加，岩静脉也随着小脑上半部被推向头侧，因此岩静脉的松弛度增加，也减少了岩静脉出血的风险。

对于岩静脉异常发达的病例，常规入路下通过牵拉小脑半球及岩静脉等手段，仍无法获得好的暴露，这时需切断部分岩静脉属支甚至主干，才能获得充分的暴露及操作空间。目前主流研究表明，岩静脉的切断可能会导致小脑肿胀出血及听力下降等严重并发症，对术中切断岩静脉应持谨慎态度。脑裂入路方向即使有岩静脉阻碍三叉神经暴露，在充分开放局部蛛网膜下腔间隙情况下，一般不需切断岩静脉，极少数需切除岩静脉部分属支即可获得满意暴露。通过术中脑裂组的手术入路暴露前可以观察三叉神经脑干端的暴露范围，该暴露范围内血管错综复杂，毗邻脑干，但所有重要的解剖结构都已暴露完全，手术难度明显降低。

三叉神经微血管减压术的致残甚至致死病例多数与岩静脉的处理不当有关；因此在微血管减压术中，对岩静脉的保护显得尤为重要。在通过脑裂组的手术入路充分解剖CHF-CPF后可获得更加满意的三叉神经暴露，对于岩静脉属支发达病例也仅需适度牵拉即可，在本研究脑裂组所有病例均未切断岩静脉属支或主干。在临床中我们也发现，CHF-CPF自然腔隙空间多数随着年龄的增加而增加，中老年人群CHF-CPF多数容易解剖。脑裂组所有病例未出现因解剖小脑水平裂导致小脑半球损伤及毗邻血管破裂出血情况发生。

本研究总体患者手术有效率达90.3%，脑裂组手术总体有效率91.6%，与国内报道手术有效率相当。CHF-CPF入路相对传统常规组，在REZ区的暴露有一定的优势，为三叉神经入脑干端的探查与操作提供了便利，增加了岩静脉的安全保障。对于岩静脉分支多、粗大并对三叉神经遮挡严重及小脑外侧面与岩骨间隙相对狭小的病例可优先考虑采用脑裂入路，由于面听神经与脑裂组解剖关系密切，在解剖CHF-CPF时需注意面听神经的保护，术中不宜过分骚扰面听神经，以免出现听力受损及面瘫等并发症。