温阳益气通脉方联合瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床观察*

张 丹

冠心病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是目前导致人类死亡的主要疾病之一，其具有发病急、病死率高等临床特点[1]。早期开通与梗死的相关血管，使受累的心肌恢复再灌注，能显著降低患者的病死率，是治疗STEMI的有效措施[2]。急诊静脉溶栓是早期开通STEMI相关血管、恢复心肌血流的重要治疗方法[3]。近年来，泰安市中医医院采用静脉加口服序贯温阳益气通脉方联合瑞替普酶静脉溶栓治疗STEMI取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取泰安市中医医院2019年1月—2021年5月收治的96例急性ST段抬高型心肌梗死患者，2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究由院内伦理委员会审核通过。见表1。

表1 2组STEMI患者临床一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[4]中的相关诊断标准；符合《胸痹心厥(冠心病心肌梗死) 急症诊疗规范》[5]中阳虚血瘀证的辨证标准，主症：心前区疼痛，疼痛彻背，动则尤甚；畏寒肢冷。兼症：自汗，气短，脘腹胀满，疲乏，舌淡胖，苔白腻，脉沉细而迟或结、代。

1.3 纳入标准年龄31～79岁；发病到来院时间在6 h内；有溶栓指征；自愿受试，签署知情同意书；无溶栓禁忌。

1.4 排除标准合并肺脏、肝脏及肾脏等重要脏器功能严重不全者；对本研究用药过敏者；近2～4周存在活动性内脏出血者；痴呆、精神异常、聋哑、表达障碍等无法配合治疗者；恶性肿瘤患者；近2周内患者服用过可能影响研究结局指标评估的防治冠心病方面的药物。

1.5 治疗方法对照组给予静脉溶栓加西医常规治疗。患者均于急诊绿色通道迅速完善心电图、心脏超声及心肌损伤标志物、BNP、凝血指标、血常规等检查，明确诊断后，急诊溶栓团队立即就位采取注射用瑞替普酶(瑞通立，国药准字S20070023，山东阿华生物药业有限公司)静脉溶栓治疗。2组患者均立即嚼服阿司匹林肠溶片(国药准字J20171021，拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg)300 mg，口服硫酸氢氯吡格雷片(国药准字H20000542，深圳信立泰药业股份有限公司，规格：25 mg)300 mg后，给予瑞通立18 mg，用10 ml生理盐水溶解后静脉推注，5 min静注完成，间隔30 min重复给药1次。治疗中，严格密切观察患者生命体征，每隔30 min行18导联心电图；其后，2组均给予吸氧、常规抗凝、抗血小板、调脂、减轻心脏负荷、改善心室重构、维持水电解质平衡等基础治疗。2组患者均于溶栓后3～24 h内行冠脉造影。

观察组在对照组的基础上应用温阳益气通脉法干预治疗，具体方法如下：在溶栓的同时于1 h内静脉泵入温阳益气中成药参附注射液(国药准字Z20043117，雅安三九药业生产)100 ml，而后序贯以温阳益气通脉法为主的中药汤剂口服，处方如下：党参20 g，干姜9 g，桂枝10 g，黄芪40 g，当归15 g，厚朴15 g，赤芍12 g，炙甘草6 g，瓜蒌15 g，薤白10 g，川芎15 g，红花9 g，三七9 g。随证加减，胸痛彻背、舌暗有瘀斑、脉涩者，加冰片(冲服)0.3～0.5 g,延胡索12 g；胃脘部痞闷不适伴有嗳气、泛酸或伴有胁肋胀痛者，加黄连6 g,吴茱萸1 g，川楝子10 g，枳壳l0 g；心悸、失眠者，加生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g,制远志10 g,酸枣仁30 g。上方水煎取汁300 ml，每日1剂，早、晚分服。2组均治疗14 d。

1.6 观察指标对比2组患者溶栓治疗后血管再通率、不良事件、院内死亡发生率。根据溶栓再通冠状动脉造影标准，采用TIMI分级[6]：梗死相关血管血流为TIMI达到0级、Ⅰ级时视为未开通，TIMI达到Ⅱ级、Ⅲ级时视为开通。不良事件包括溶栓后出血、严重心律失常、梗死后心绞痛以及心力衰竭。比较2组患者溶栓后行急诊冠脉造影术检查后出血事件发生情况。采用化学发光免疫法测定治疗前后血清中心肌肌钙蛋白I (Cardiac troponin I，cTnI)、N末端B型利钠肽原(N-Terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)的水平；采用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)。

1.7 疗效判定标准显效: 临床症状消失，心电图 ST段恢复到等电位线或抬高后回落大于70%；有效：临床症状缓解，心电图ST段抬高幅度回落到50%～70%；无效：未达到以上标准[7]。

2 结果

2.1 血管再通率 不良事件发生率观察组血管再通 42例(87.50%)，未再通6例(12.50%)；对照组血管再通39例(81.25%)，未再通9例(18.75%)；组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.711，P>0.05)。观察组患者的不良事件发生率25.00%明显低于对照组72.92%，差异有统计学意义(χ2=22.051，P<0.05)，观察组严重的心律失常、梗死后心绞痛事件的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.360，4.019，P<0.05)。见表2。

表2 2组心肌梗死患者治疗后血管再通率 不良事件发生率比较 (例，%)

2.2 出血情况观察组与对照组均未出现BARC 3型以上的出血情况，观察组在BRAC 1型和2型出血风险上的发生均为1例(2.1%，1/48)，对照组在BRAC 1型和2型出血风险上的发生分别为3例(6.3%，3/48)、2例(4.2%，2/48)，但组间比较，差异无统计学意义(χ2=1.321，P>0.05)。

2.3 总有效率治疗后，观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组心肌梗死患者疗效比较 (例，%)

2.4 心功能相关指标治疗后，观察组患者的cTnI、NT-proBNP均显著低于对照组，LVEF显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组心肌梗死患者心功能相关指标比较(例，

3 讨论

STEMI早期行静脉溶栓治疗是恢复心肌再灌注的重要方法之一，对这种患者尽早实施再灌注治疗可使闭塞不通的冠状动脉快速恢复血流，可明显改善心梗患者临床症状、降低病死率，是决定其近期和远期预后的关键因素[8]。虽然近年来经皮冠状动脉介入治疗技术飞速发展，但从中国国情以及临床实践出发，静脉溶栓治疗因其快速、经济、简便易操作、效果显著等特点仍然在再灌注治疗中占有重要地位。瑞替普酶属第三代溶栓药物，较前两代减少了用药剂量，降低了出血等不良反应，具有很强的纤维蛋白选择性，适合弹丸式静脉推注，使用较方便[9]。

STEMI属中医学“胸痹心痛”“真心痛”范畴，其发病机制主要责之于“阳微阴弦”，为本虚标实之证。心为阳脏，主阳气，以气阳为要，其生理功能有赖于其他四脏之气调节，心阳气虚，不能正常鼓动血液运行，导致瘀血为患的病机贯穿病程始终[10]。本研究96例患者分析其病机主要为气虚阳微、痰瘀互结，故应用温阳益气通脉之法以辨证施治。本研究中，观察组在应用瑞替普酶溶栓的同时，静脉所泵入的中成药制剂。参附注射液是由参附汤提取的有效成分精制而成，具有益气温阳、回阳救逆等功效，其主要成分为人参皂苷、人参多糖和乌头类生物碱，人参皂苷与乌头碱类似物等作为α、β受体激动剂，具有降低外周血管阻力、改善冠状动脉血流循环等作用[11]。参附注射液可保护心肌线粒体、改善氧化应激反应，提高心肌缺血再灌注，抑制心肌细胞凋亡，可一定程度上有效防治心肌损伤，降低心律失常发生率，发挥心肌保护作用[12,13]。本研究应用参附注射液既起到温阳益气、改善症状的作用，又能解决溶栓时尽量少口服药物，以减少胃肠道不良反应，而后序贯中药温阳益气通脉方进行干预治疗，使温阳益气通脉之法贯穿治疗全程。方中干姜温中散寒、回阳通脉，功善守而不走；桂枝温经通脉、助阳化气；党参补中益气、健脾益肺；薤白可行气导滞、通阳散结，四者共为君药，起到温阳益气、通阳散结之功。黄芪补气升阳、益卫固表；与薤白等同用，用于胸阳不振、心脉瘀阻之胸痹心痛者；赤芍散瘀止痛；川芎功善活血行气、祛风止痛;三七可活血止血、散瘀止痛，以上共为臣药。既可助君药温阳益气，又可行气活血，化瘀止痛。红花可活血通经、散瘀止痛；当归功可补血活血、调经止痛；瓜蒌能宽胸理气，化痰散结；厚朴燥湿化痰除满，以上共为佐药。既可宽胸理气，又可行气活血，化瘀止痛，正体现了“通则不痛”的治疗原则。炙甘草既可补脾益气，又能缓急止痛、调和诸药，为本方使药。全方共奏温阳益气、活血通脉之功。

本研究结果显示，治疗后，观察组的血管再通率相对高于对照组(P>0.05)，临床有效率明显高于对照组(P<0.05)。观察组治疗后不良事件发生率明显低于对照组，尤其是严重的心律失常、梗死后心绞痛事件的发生率较对照组更低(P<0.05)。不仅如此，观察组患者血清中心肌损伤相关指标cTnI、NT-proBNP含量降低更明显，心功能指标LVEF升高更明显(P<0.05)。由此可见，对STEMI患者实施溶栓的同时配合温阳益气通脉法静脉方及口服序贯治疗，可有效降低患者溶栓治疗后的再灌注损伤程度，改善血管再通后的心肌灌注，减轻心肌损伤，改善心功能，减少不良事件发生率低，且出血风险低，值得临床推广应用。