InterTan 髓内钉长钉与短钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

魏小飞，贾其余

（安徽医科大学附属合肥医院（合肥市第二人民医院），安徽 合肥230000）

0 引言

老年患者发生股骨粗隆间骨折时在条件允许时应尽快的选择手术治疗，手术治疗的主要目的是为患者提供一个稳定的结构，从而使患者可以尽快的下地活动[1-2]。否则，容易发生坠积性肺炎、深静脉血栓、肺炎、髋内翻甚至死亡等并发症。InterTan髓内钉作为第四代髓内固定近年来已经在临床中广泛应用，其主钉分为长钉和短钉两种，但是目前对于比较使用InterTan 髓内钉长钉和短钉固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效国内未见报道。回顾性分析2019 年4 月至2021 年1 月收治的99 例老年股骨粗隆间骨折患者，比较InterTan髓内钉长钉与短钉的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥60，且≤90 周岁；②诊断为单侧股骨粗隆间新鲜骨折；③无严重的基础疾病，术前评估能耐受手术；④患者受伤前可生活自理，可正常行走。排除标准：①合并有严重的基础疾病不能耐受手术；②髋关节发育不良或下肢发育不良；③陈旧性、病理性骨折；④合并有其他部位的骨折。

本研究99 例患者纳入研究，其中34 例使用InterTan 髓 内 钉 长 钉 固 定（长IT 组），65 例 使 用InterTan 髓内钉短钉固定（短IT 组）。长IT 组，男13 例，女21 例，年龄（75.53±6.68）岁，患侧肢体：左16 例，右18 例；体重指数（24.06±4.37）kg/m2；骨 折AO 分 型，31-AO1 型7 例，31-AO2 型15 例，31-AO3 型12 例；术 前Harris 评 分（41.03±3.26）分。短IT 组，男21 例，女44 例，年龄（76.77±7.91）岁，患 侧 肢 体：左28 例，右37 例；体 重 指数（25.15±4.83）kg/m2；骨折AO 分型，31-AO1 型13 例，31-AO2 型35 例，31-AO3 型17 例；术 前Harris 评分（41.55±3.95）分。两组性别（χ2=0.348，P=0.555）、年 龄（t=-0.779，P=0.438）、患 侧 肢体（χ2=0.143，P=0.705）、体 重 指 数（t=-1.107，P=0.271）、骨折AO 分型（χ2=0.081，P=0.775）、术前Harris 评分（t=-0.664，P=0.508）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

腰硬联合麻醉或全麻麻醉满意后，患者采取仰卧位于骨科专用牵引床上，健侧肢体固定在支架上，屈髋90°、屈膝90°外展位，患肢的臀部进行适当垫高。将髋部稍内收10°左右以便对准髓腔通道，使用C 臂X 光机在透视下进行内收、内旋等操作完成闭合复位直至骨折断端复位满意。消毒铺巾，用手触摸到股骨大粗隆顶点处，用刀片切开长约4 cm切口，逐渐分离周围软组织一直到股骨大粗隆顶部。以此略偏内侧作为进针点，在透视辅助下插入导针并确定位置，侧位与股骨直径平行，钻入螺纹导针穿过骨折处到达髓腔适当位置，给予适当的扩髓处理。扩髓完成后，置入主钉（长IT 组：置入长钉；短IT 组：置入短钉），调整髓内钉的插入深度及前倾角。在C 臂X 光机透视下，逐渐调整瞄准杆中间的透光槽位置，直至其位于股骨颈、头的中心位置，以此位置作为拉力钉的位置，然后在下方拧入加压钉。然后在透视下通过导向模块的上的远端槽，在相应的位置作皮肤切口，用探测器探测后安装并锁紧远端交锁钉。移除导向手柄后，拧入尾帽，进行正侧位透视，确保位置满意后缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素，指导患者进行功能锻炼，常规使用低分子肝素钠预防患者双下肢血栓的形成可能，复查血液相关指标，必要时进行输血，术后3 d 常规复查X 线。

1.4 观察指标

比较两组透视次数、手术时间、术中出血量、术后失血量及输血患者比例，术后6 个月、1 年Harris评分。记录两组患者术后发生假体周围骨折、延迟愈合、深静脉血栓及肺炎并发症总的发生率。注：术后失血量是指没有进行输血的患者术后3 d 血红蛋白量与术前比较的差值。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较（见表1）

表1 围手术期指标比较（±s）

表1 围手术期指标比较（±s）

短IT 组n=65 t 值 P 值围手术期指标 长IT 组n=34术中透视次数（次）30.35±5.99 31.14±5.21 -0.676 0.500手术时间（min） 83.65±9.97 66.94±8.37 8.824 ＜0.001术中出血量（mL） 330.88±34.41 273.62±21.98 10.072 ＜0.001术后失血量（g/L） 29.80±4.33 23.07±5.02 4.621 ＜0.001

短IT 组手术时间、术中出血量、术后失血量均优于长IT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。短IT组进行输血患者共22 例占比（33.8%），长IT 组进行输血患者共19 例占比（55.9%），短IT 组输血患者比例低于长IT 组，差异有统计学意义（χ2=4.468，P＜0.05）。两组患者的术中透视次数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者疗效评价（见表2、3）

表2 两组Harris 评分（分）（±s）

表2 两组Harris 评分（分）（±s）

组别 例数 术前 术后6 个月 术后1 年长IT 组 34 41.03±3.26 75.44±5.17 85.15±5.85短IT 组 65 41.55±3.95 75.88±4.86 85.69±5.11 t 值 -0.664 -0.414 -0.479 P 值 0.508 0.679 0.633

两组患者术后6 个月、1 年Harris 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，对于A3 型骨折患者，长IT 组患者术后6 个月、1 年Harris 评分优于短IT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症比较

随访期间，长IT 组患者一共出现7 例术后并发症，其中2 例延迟愈合、1 例深静脉血栓、4 例肺炎。短IT 组患者一共出现14 例术后并发症，其中3 例假体周围骨折、3 例延迟愈合、2 例深静脉血栓、6 例肺炎。长IT 组患者与短IT 组患者术后并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.012，P=0.913）。

2.4 典型病例

见图1、2。

表3 两组A3 型股骨粗隆间骨折Harris 评分比较（分）（±s）

表3 两组A3 型股骨粗隆间骨折Harris 评分比较（分）（±s）

组别 例数 术前 术后6 个月 术后1 年长IT 组 12 40.58±3.68 74.42±4.96 84.25±5.29短IT 组 17 39.47±4.14 71.24±3.25 80.71±3.92 t 0.745 2.090 2.076 P 0.462 ＜0.05 ＜0.05

图1

图2

3 讨论

股骨粗隆间骨折主要发生在老年人，随着骨质疏松患者的增多，老年人股骨粗隆间骨折的发病率也越来越高[3]。对于老年人髋部的骨折治疗最核心的思想是尽早的使患者可以下地活动，从而减少患者由于长期卧床带来的一系列并发症，如压力性损伤、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。因此目前的大多数医生认为对于发生股骨粗隆间骨折的患者应该进行手术治疗。以往的手术方式常选择动力髋螺钉，但是其对患者的损伤较大，同时容易造成内固定的不稳定[4]。随着近年来髓内固定的不断发展，InterTan 髓内钉治疗股骨粗隆间骨折已经取得了显著的临床效果[5-6]。

InterTan 髓内钉主钉具有4°的外翻角使得术者可以在股骨大粗隆的顶点作为手术的进主钉点进行微创手术，其最有突出的设计特色是交锁钉组合可抗旋转和防切出[7]，同时在置入加压钉后可以提供充分的加压效果。同时其主钉的横截面与关节假体柄设计类似，可以提高更好的稳定性和力学特性[8-9]。但是InterTan 髓内钉也有其不足之处，其联合交锁钉组合的设计对于股骨颈骨折丢失会更多，对于术者的操作要求更高，同时术中需要反复的进行扩髓，尤其是长钉的反复扩髓，增加了术中的出血。本研究中，长IT 组患者的术中出血量明显高于短IT 组，其主要原因就是术中使用长主钉时需要对股骨远端进行反复的扩髓，扩大了髓腔的出血。短主钉只需要对股骨近端进行扩髓，且有时候对于髓腔横截面较大的患者术者可选择不进行扩髓或进行简单地扩髓即可直接置入主钉。通过对术后第3 d 没有进行输血患者的血红蛋白量与术前进行比较，可以得出长IT 组患者总的失血量明显比短IT 组更多，差异具有统计学意义（P＜0.05），这其中包含术中的出血和术后的阴性失血的发生，从而进一步导致长IT 组需要进行输血患者的比例也较短IT 组高这一结果。同时由于长主钉术中需要反复的进行扩髓，再加上置入主钉相对于短钉更困难，而且术中进行操作时发现，由于股骨前弓外弓的解剖结构个体差异比较大，长钉容易出现置入困难的情况，导致长IT组手术时间明显高于短IT 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

虽然，短IT 组围手术期的相关指标与长IT 组相比具有明显的优势，但是我们从术后6 个月和1年的髋关节Harris 评分可以看出，两组患者远期的临床疗效相比差异无统计学意义（P＞0.05）。说明术中虽然因为使用长髓内钉时需要对髓腔进行了反复的扩髓，但是并没有对患者远期的功能恢复造成影响。但是反复的扩髓容易引起外侧壁的骨折，术中应进行保护，但是部分研究发现术中扩髓时发生轻微的骨折可不需要进行再次复位，对远期的疗效影响不大[10]。两组患者整体疗效方面,术后远期的髋关节功能表明了短髓内钉即可提供足够的稳定性,同时术后远期发生假体周围骨折的比例相比，差异无统计学意义（P=0.531）。Lindval et al[11-12]等人的研究也取得了相似的观点。值得注意的是本研究中对于A3 型股骨粗隆间骨折患者进行的单独的术后随访对比发现，长IT 组术后6 个月、1 年的Harris 评分优于短IT 组。说明长钉可能为不稳定性骨折和内外侧皮质破裂的患者提供更加稳定的固定作用。但是通过对术后远期假体周围骨折、骨折延迟愈合、深静脉血栓及肺炎这些并发症的发生率进行分析发现两种不同长度的主钉对于术后并发症并没有明显的影响。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者行InterTan 髓内固定手术其远期的整体疗效与手术选择主钉的长度无明显关系，均可取得有效的临床疗效，使用短钉可以明显减少患者的失血量，但是对于A3 型股骨粗隆间骨折的患者为了提供更加稳定的固定效果建议首选InterTan 髓内钉长钉。