米索前列醇用于高龄产妇引产中的效果与安全性分析

邱海英（青海红十字医院,青海 西宁 810000）

对于足月妊娠而未临产，或母体存在健康风险及宫内环境已不适合胎儿继续呆在子宫内的情况，通过人工干预及时终止妊娠是降低母婴不良结局的有效方式[1]。主动终止妊娠的方式主要分为剖宫产和人工引产，在二胎政策全面放开的情况下，剖宫产由于并发症多，且2年内不能再次怀孕的原因，临床医生多主张在非必须的情况下采用人工引产终止妊娠，并认为其是较为妥当的一种方式[2-3]。其中米索前列醇制剂在国内已被广泛应用于晚期妊娠引产，促进宫颈成熟，实践证明[4-5]，米索前列醇的应用能够明显提高宫颈Bishop评分，降低剖宫产率。但临床上仍存在不少引产失败的病例，以往研究显示[6-7]，引起引产失败的危险因素包括子宫颈不良、胎次低、孕早期、高新生儿出生体重、身材矮小、体重指数（BMI）增加。已经证实，随着孕妇首次妊娠年龄的增加，相应的不良妊娠结局几率也会增加，但孕妇年龄对于引产成功与否的影响业内报道不一。针对这一情况，笔者所在团队进行了一项回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月-2020年10月在青海红十字医院待产并分娩的初产妇244例，纳入标准：①均为单胎妊娠，初产妇；②孕周≥38周；③宫颈Bishop评分≤6分；④彩超检查为单胎头先露；⑤胎心监测正常；⑥存在引产指征而无母婴禁忌证；⑦孕妇及家属知情同意并签署引产同意书。排除标准：①存在米索前列醇使用禁忌证；②经产妇或存在3次以上足月产史；③瘢痕子宫妊娠；④宫颈Bishop评分≥7分；⑤存在盆腔炎症；⑥前置胎盘或不明原因出血者；⑦彩超示胎儿臀位或横位；⑧胎儿窘迫；⑨正在使用缩宫素促进宫缩者；⑩存在妊娠期甲减、妊娠期高血压病、过期产等存在经阴道分娩危险因素的产妇。本研究为前瞻性研究，研究者已将研究的目的、方法、风险等信息详细告知患者及家属，承诺对患者的信息进行保密，患者及家属自愿参加本研究，医院伦理委员会对本研究的全过程进行审查，符合《赫尔辛基宣言》等伦理法规。244例产妇年龄在26-39岁，根据初产妇年龄分为对照组（＜35岁）192例和高龄组（≥35岁）52例；两组产妇在孕周、BMI、引产指征方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组初产妇一般资料比较[n(%)]

1.2 治疗方法 所有产妇均采用米索前列醇片进行引产，放置前向产妇及家属说明放置的必要性和可能发生的相关并发症，签署相关知情同意书；放置前30min做无应激试验（NST）检查，当结果为EFM三级评价的I类，且无规律宫缩；为确保监测过程及产程处理中有充足的医务人员，所有产妇均在上午给药，放置前常规消毒外阴，排空膀胱尿液，戴一次性无菌手套，放置25μg米索前列醇片于阴道后穹窿处，每6小时后根据宫缩情况继续放药；置药后30min内嘱孕妇卧床，放置2h后间隔2-4h监测一次CTG，若为胎膜早破者，则将时间缩短为每小时监测一次；监测指标包括有无宫缩、宫缩频率、持续时间、强度、胎心、不良反应等；记录米索前列醇放药试产观察记录表。停止放药指征：当孕妇出现规律宫缩并伴有宫颈成熟度改善时；宫缩过频或过强；胎儿宫内出现胎动过频、胎动不良、胎心监测异常等情况。

1.3 观察指标与评价 （1）记录两组产妇诱发临产时间、引产成功率、剖宫产率；（2）产后出血量、会阴侧切率、总产程时间；（3）新生儿Apgar评分、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫；（4）按照引产成功与否分为引产成功组和失败组，比较两组产妇临床资料，分析影响引产成功的相关因素。引产失败标准[8]：①给药后24h，宫颈成熟度Bishop评分增加小于2分；②给药后48h内仍未诱发临产。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计量资料采用例/构成比表示，比较采用卡方检验；采用单因素方差分析影响引产失败的相关因素，采用logistics回归方程分析影响引产失败的独立危险因素，P＜0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇引产指标、分娩指标及新生儿结局比较 高龄组引产成功率、诱发临产时间、剖宫产率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；两组产妇产后出血量、会阴侧切率、总产程时间比较，均无统计学意义（P＞0.05），见表3；两组胎儿窘迫、新生儿Apgar评分、新生儿窒息情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组产妇引产指标比较

表3 两组产妇分娩指标比较

表4 两组新生儿结局比较

2.2 引产失败的相关因素分析 按照引产成功与否分为引产成功组（n=218）和引产失败组（n=26），比较两组孕妇一般资料发现，孕妇年龄、孕妇体重指数（BMI）、胎儿体重、产妇适应证、宫缩乏力是影响引产失败的相关因素（P＜0.05），见表5。

表5 引产失败的相关因素分析

2.3 引产失败的logistics回归分析 对2.2中存在差异的相关因素进行多因素logistics回归分析显示，产妇BMI≥27kg/m2是导致引产失败的独立危险因素（P＜0.05），见表6。

表6 引产失败的logistics回归分析

3 讨论

对于足月妊娠的初产妇，若产程进展缓慢或迟迟未进入产程，为了降低母婴不良结局的风险，临床上多采用剖宫产或人工引产手段主动终止妊娠。目前国内剖宫产率高达40%-60%，远高于世界卫生组织规定的15%以内[9]。随着我国二胎政策的放开，剖宫产后女性在很长一段时间内不宜再次妊娠，且剖宫产的术后并发症高于自然分娩，给产妇及其家庭带来较大的心理负担。对于非必须剖宫产的孕妇，人工引产是一种类似生理性分娩的方式，对母体及胎儿健康均具有积极意义。引产成功的关键在于宫颈成熟度，宫颈成熟度越高，引产成功率越高。目前临床上多采用COOK球囊和米索前列腺素制剂两种方式引产。随着临床对两种方式研究的不断深入，前列腺素制剂被认为是更加有效的一种方式，其可以通过药物渗透方式全面软化宫颈，提高宫颈成熟度[10]，促使孕妇提前发起产程。目前国内外关于米索前列腺素制剂用于人工引产的报道较多，但在高龄初产妇中应用效果及高龄初产妇在引产时的安全性报道较少。研究结果已经证实，孕妇年龄越大，出现相应的妊娠期并发症及母婴不良结局风险也会越高；对于足月的高龄初产妇及早终止妊娠对母婴健康均具有积极意义。

本研究分析了米索前列腺素制剂在高龄产妇和＜35岁产妇之间应用效果及安全性的对比，结果显示，两组患者无论是引产指标、产程进展指标及母婴结局情况，均无统计学差异，证实了米索前列腺素制剂在高龄产妇中的效果及安全性，同时也从另一方面证实了年龄并不是影响引产效果的相关因素。对于药物米索前列腺素制剂的引产机制，研究发现[11-12]，米索前列腺素制剂能够兴奋子宫平滑肌，引起子宫收缩，这一效应在妊娠各个时期均有效；最主要的还是能够有效软化和扩张宫颈，在早、中期妊娠的药物流产中占据主导地位。笔者通过对比研究发现，米索前列腺素制剂在置入阴道后穹窿后，药物通过宫颈黏膜的渗透作用，能够全面软化宫颈，最大限度提高宫颈成熟度；与COOK球囊相比，软化宫颈更全面、效果更佳。同时笔者需要提醒业内同行，米索前列腺素制剂的使用有标准的指南规范[13]，其适应证和禁忌证也相对明确，使用前一定要提前告知产妇及家属出现相关并发症及不良反应的风险，取得产妇及家属的同意，特别是对于高龄初产妇，产妇和家属均更加关注新生命的到来，一定要做好解释沟通工作。

在对比分析了引产成功与引产失败孕妇的临床资料发现，孕妇BMI、胎儿体重、产妇年龄及宫缩乏力与引产失败存在一定相关性，但多因素回归分析仅显示孕妇BMI≥27kg/m2是引起引产失败的独立危险因素。有文献指出宫颈成熟度过低是影响引产失败的危险因素[14-15]，也有研究指出初产妇高龄是引起引产失败或导致剖宫产的独立危险因素[16]，但在本研究中仅出现孕妇BMI≥27kg/m2是引起引产失败的独立危险因素，考虑可能与样本量较小有关；同时笔者对在单因素分析中得出的存在相关性的因素分析后认为：胎儿体重过大在一定程度上能够延缓产程进展甚至造成难产。宫缩乏力在国外一些指南上也作为剖宫产的指征之一[17]；孕妇过度肥胖已经被证实能够使得第一产程延长乃至影响正常宫缩[18]。国内一项研究在分析初产妇体质量与剖宫产率相关性发现[19]，体重正常或偏轻的孕妇剖宫产率明显低于体重偏重或肥胖孕妇（OR=4.371），同时也指出了肥胖孕妇胎儿的体重也过大，增加了难产的几率，对母婴健康均存在较大风险。

本研究分析了高龄初产妇在应用米索前列腺素制剂引产的效果，得出了高龄初产妇应用米索前列腺素制剂也具有相当满意的效果，考虑到本研究样本量较小，且为回顾性研究，对于产妇在哺乳期是否有影响且对以后的宫颈疾病发生、性生活的影响尚无研究，在这一方面需要业内同行共同努力。

综上所述，前列腺素制剂用于高龄初产妇引产中具有良好的引产效果和安全性，产妇BMI≥27kg/m2可增加引产失败几率。