精细化护理对Stanford B型主动脉夹层患者腔内隔绝术围术期相关指标、心理状态及康复效果的影响

向 峦，刘 盈

(中国人民解放军中部战区总医院，湖北 武汉 430070)

主动脉夹层(AD)是一种严重的心血管急症，该症病情发展迅速，可累及多个器官，临床预后多不佳，早期死亡率较高，即便病情得以控制，仍需终身降压治疗。尽管临床对Stanford B型AD主张采取药物保守治疗，但对于有危险并发症者主张采取手术积极治疗，主动脉夹层腔内隔绝术(EVGE)是Stanford B型AD首选外科治疗方案，可有效封闭夹层破口，预防主动脉破裂，但患者术前往往心理压力过大，会增加病情恶化程度，且术前病情多变、术后易并发多种并发症，严重者甚至会危及患者生命安全，影响康复质量[1]。有报道称，对Stanford B型AD患者在EVGE围术期中实施科学有效的护理干预有助于提高临床预后质量[2]。精细化护理是近年新兴的护理管理模式，可促进护理服务质量全面提升，并兼顾人性化护理服务理念，为患者提供更为优质的护理服务。对此，本研究观察了精细化护理在Stanford B型AD患者EVGE治疗围术期中的护理效果，探讨精细化护理对其围术期相关指标、心理状态及康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用心脏病学》[3]中的诊断标准，且经临床表现、CT或MRI确诊；②临床表现为突发剧烈刀割样、撕裂样胸痛，且为持续性疼痛，患者难以耐受，伴有面色苍白、出汗、类似休克症状、晕厥、低血压，部分患者自行服用阿片类止痛药仍不能控制疼痛；③CT或MRI检查可见累及胸降主动脉及其远端；④内膜破口与左锁骨下动脉开口间距≤1 cm，EVGE手术指征明确；⑤年龄34～79岁；⑥均为主动脉夹层急性期；⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有肝肾等重要功能障碍及自身免疫性疾病、凝血功能障碍、呼吸衰竭、循环障碍者；②妊娠导致主动脉夹层者；③并发心包填塞者，升主动脉、主动脉弓分支血管受累者，主动脉瓣关闭不全者；④髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲致使EVGE术不能操作等EVGE禁忌证者；⑤合并急慢性全身性感染性疾病、致命性心律失常、恶性肿瘤、近3个月内发生脑血管意外、接受大手术者；⑥有精神疾病史、意识障碍者；⑦不能配合临床治疗及护理者。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2019年1月—2021年11月在中部战区总医院治疗的85例Stanford B型AD患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组43例，其中男35例，女8例；年龄34～78(41.7±2.8)岁；发病至手术时间2～13(7.2±0.9)d。对照组42例，其中男36例，女6例；年龄35～79(42.9±2.6)岁；发病至手术时间3～14(8.4±0.7)d。2组患者各基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4方法

1.4.1EVGE术治疗方法 2组均予以EVGE术治疗，经左肱动脉穿刺DSA造影探查Stanford B型AD破口位置，充分显露股总动脉后，采用Seldinger法穿刺股总动脉，置入导丝及带膜的支架，隔绝血液和瘤壁，经DSA造影检查破口封堵情况，缝合股动脉、穿刺切口，并加压包扎。

1.4.2护理方法

1.4.2.1对照组 予以常规基础护理，包括术前常规检查、入室宣教、术后生命体征监测、病情观察、血运观察、饮食指导、康复指导、注意事项指导、心理安抚等，护理干预至出院前。

1.4.2.2观察组 予以精细化护理，护理干预至出院前。

1.4.2.2.1确定精细化护理方案 根据疾病特征、手术特点、患者实际情况，确定患者围术期常见易发问题，包括心理状况、疼痛、心率及瘤体破裂、术后并发症，结合临床工作经验，并通过中国知网、维普、万方数据平台，搜索有价值的、可信性及可实践性高的资料，由科室所有成员集体讨论护理方案的可靠性，以质量为导向，确定精细化护理方案。

1.4.2.2.2心理护理 对患者心理状态进行系统评估，对认知不足所致的焦虑抑郁者及时进行健康宣教，向患者讲解疾病知识、治疗方法、预后及注意事项，使患者对自身疾病及治疗有初步的准确认识，认识到稳定情绪的重要性，避免情绪波动导致血压不稳，从而增加瘤体破裂的风险；通过鼓励患者阐述内心感受，宣泄不良情绪，并顺从患者正常心理需求，给予心理支持，满足患者正常需求；介绍成功治疗案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除患者不安、紧张、焦虑的心理；允许患者家属陪伴，鼓励家属从语言、行为、情感等方面给予患者支持和理解，使患者感受到家庭的温暖，同时为患者术后回归社会、家庭打下良好的基础。

1.4.2.2.3疼痛护理 ①胸背部持续剧烈疼痛是疾病发病和进展期的典型症状，因此护士需根据疼痛特点初步判定病情变化，若疼痛自行缓解，提示可能夹层动脉瘤已经剥离，扩展得到控制；若疼痛缓解后又再次反复，提示主动脉夹层分离扩展；若疼痛突然加重，提示血肿可能有破溃风险。②评估疼痛部位、性质、持续时间、程度，并加以记录，若患者主诉疼痛加重难以耐受时及时通知医师，并遵医嘱给予缓解疼痛药物治疗。③患者在疼痛期间去除或减少疼痛加重因素，适当转移患者注意力，指导患者深呼吸，给予患者安慰性、鼓励性语言及动作支持，以消除患者心理顾虑，缓解疼痛程度，必要时遵医嘱给予杜冷丁、吗啡等药物止痛，减少患者因疼痛导致病情变化，给药期间观察疼痛变化。

1.4.2.2.4血压、心率管理及瘤体破裂预防护理 ①监测血压，遵医嘱给予硝普钠微量泵持续静脉泵入降压[给药剂量0.5～5 μg/(kg·min)，使收缩压控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，给药期间密切监测血压变化，必要时联合用药降压，同时注意需缓慢降压，避免血压大幅度波动，并密切观察心率、血氧饱和度、皮肤及神志有无异常改变。②给予β受体阻滞剂，控制心率60～70次/min，减少心肌耗氧，降低心肌收缩力，减少血流对夹层动脉冲击，终止夹层血肿继续延伸。③叮嘱患者改变高危行为，保护疼痛部位，不可拉伸、拍打、按压疼痛部位，以免造成瘤体破裂；叮嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，保持排便通畅，不可用力排便及用力咳嗽，以免使腹压增高；叮嘱患者适当制动，持续吸氧，稳定血压，若血压先升后降，波动较大，且伴有心率加快，提示瘤体破裂，需及时通知医师进行急诊手术抢救。

1.4.2.2.5术后并发症预防护理 ①术后综合征：动态监测患者体温、炎性指标、血常规，若体温、C反应蛋白升高，红细胞及血小板降低，应及时通知医师积极处理。②内漏：术后严格控制血压，并密切监测血压变化，同时定期复查CT，评估夹层开口和移植物，防止血液反流入瘤腔的现象发生。③急性肾衰竭：术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，同时记录每日出入量，尿量维持在30 mL/h，密切观察尿量、肾功能变化，同时改善肾脏缺血，预防急性肾衰竭发生。④出血预防：术后6 h内密切观察股动脉切口有无渗血、渗液，并严格术肢制动12 h，以防止股动脉切口处出血。⑤截瘫及动脉栓塞预防：术后询问患者下肢感觉，并评估肌张力、腱反射；密切观察四肢运动情况，评估肢体皮肤颜色、感觉、温度及足背动脉搏动情况，若肢体评估指标发生异常，需及时告知医师。

1.5观察指标

1.5.1围术期相关指标 比较2组护理前后心率、血压、氧分压变化。

1.5.2心理状态 比较2组护理前后焦虑和抑郁程度，采用Zung焦虑自评量表(SAS)评估焦虑程度，包含20个题目，每个问题1～4分，粗分1～80分，粗分总和×1.25后计为标准分；采用Zung抑郁自评量表(SDS)评估抑郁程度，含20个问题，每个问题1～4分，粗分1～80分，粗分总和×1.25后计为标准分。

1.5.3康复效果 比较2组硝普钠使用时间、ICU入住时间、住院时间、疼痛程度(采用VAS评分量表)及并发症发生情况。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料比较用2检验；计量资料呈正态分布，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组围术期相关指标比较 护理前2组患者围术期相关指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组心率、舒张压、收缩压均较护理前明显降低(P均<0.05)，氧分压均较护理前明显提高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组Stanford B型主动脉夹层患者干预前后围术期相关指标比较

2.22组心理状态比较 护理前2组患者SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组SAS、SDS评分均较护理前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组Stanford B型主动脉夹层患者干预前后SAS、SDS评分比较分)

2.32组康复效果比较 观察组硝普钠使用时间、ICU入住时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05),VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。观察组并发症率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 2组Stanford B型主动脉夹层患者康复效果比较

表4 2组Stanford B型主动脉夹层患者并发症情况比较 例(%)

3 讨 论

AD是一种心血管类急危重症，因主动脉壁内膜撕裂，循环中的血液经撕裂口进入动脉壁中层，形成夹层血肿。有研究报道，AD病情复杂且严重，其病死率极高，若未经积极治疗，急性期病死率高达68%，慢性期病死率高达66%[4]。目前，临床对Stanford B型AD的治疗策略争论较大，大多数学者倾向于对无并发症者采取药物保守治疗，但有40%患者经保守治疗，5年内假腔仍会持续扩张，并诱发严重并发症危及患者生命[5-6]；对伴有危及生命安全的并发症者应采取积极的手术治疗，EVGE术在治疗Stanford B型AD方面取得长足的发展，在DSA造影下经股动脉将覆膜支架置入胸主动脉封闭夹层破口，与传统手术治疗比较具有创伤小、安全性相对较高、手术效果好的优势，但Stanford B型AD病情复杂凶险，会影响手术顺利开展，且术后并发症会影响康复质量[7-9]。有研究报道，在EVGE围术期通过有效干预，有助于保障手术顺利开展，减少术后并发症，提高护理满意度[10]。本研究在EVGE围术期采取精细化护理干预，该项护理模式通过参考有价值的研究结果，以质量为导向，强调运用科学细化的管理模式，加强护理服务质量的环节管理，以促进护理服务质量全面提升，同时兼顾“以人为本”的服务宗旨，体现人性化护理服务理念[11]。

本研究结合相关文献及临床经验，制定精细化护理方案，对患者进行精细化护理管理。由于Stanford B型AD发病时可产生难以难受的疼痛，加之患者对疾病认识不足、担忧预后等因素，患者普遍存在焦虑、抑郁、恐惧等负性心理，负性心理会引起血压波动，易引起动脉瘤破裂，因此在心理护理中，参考文献[12]的经验，着重对疾病、治疗等方面进行宣教，使患者正确认识自身疾病，并通过情志宣泄、介绍成功案例、家属社会支持等方式，稳定患者心理状态，增强其战胜疾病的信心，避免血压波动，减少破裂危险因素。疼痛是Stanford B型AD典型症状，也是评估病情变化的重要指标之一[13-14]，护士需根据疼痛部位、性质等特点，初步判断病情变化，对提示病情加重的疼痛，需加以警惕，并配合医师积极处理，同时，减少疼痛加重因素，必要时遵医嘱使用镇痛药物，避免因疼痛导致病情加重。Stanford B型AD急性发病时，多伴有难以控制的高血压，高血压不但是疾病常见诱因之一，还是血肿扩张、疼痛加剧的主要危险因素[15]，且有75%的Stanford B型AD患者是由于血压升高导致剥离的夹层发生破裂所致[16]。因此如何有效平稳控制血压和心率，以减少血压波动幅度，适当抑制心肌收缩则成为护理重点。本研究遵医嘱采用硝普钠进行降压，并与β受体阻滞剂联合应用，根据血压变化调节降压药泵入速度，并密切监测血压及心率控制情况，同时通过改变患者高危行为，预防夹层扩展、破裂危险事件发生。

本研究结果显示，观察组护理后心率、血压及SAS评分、SDS评分低于对照组，氧分压高于对照组，硝普钠使用时间、ICU入住时间、住院时间及VAS评分均低于对照组；提示相较于传统护理方案，对Stanford B型AD患者实施精细化护理可降低心率、血压，提高氧分压，并可降低抑郁、焦虑程度，缩短硝普钠用药时间，减轻疼痛程度。术后并发症是影响EVGE术疗效和患者术后康复质量的重要影响因素，减少并发症发生有助于提高康复效果[17-19]。本研究通过对实施精细化预防性干预，减少了术后相关并发症的发生。

综上所述，对Stanford B型AD患者在EVGE围术期开展精细化护理方案能改善围术期相关指标，减轻患者焦虑抑郁不良心理状态，缩短硝普钠用药时间、ICU入住时间及住院时间，改善康复质量，减少并发症发生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。