T形克氏针折弯器的制备及临床应用

巩陈 申才良 吴建明

髌骨骨折在四肢骨折中较常见，占膝关节骨折的31%［1］。由于股四头肌的牵拉，髌骨骨折一般移位比较明显，而且髌骨骨折属于关节内骨折，对骨折的对位对线要求比较高，所以说大多数髌骨骨折都需要手术复位固定。手术固定方式比较多［2］，目前文献报道包括［3⁃11］：切开或微创环扎固定、张力带克氏针组合及其各种改良方式、单纯螺钉固定、髌骨环、髌骨爪、聚髌器、各种钢板固定和髌骨切除等，每种方法都有各自的优缺点。其中克氏针张力带固定是经典固定方式，也是最常用、最简单、最节约的方法，这种固定方法在临床上已经得到了广泛的应用，固定效果也得到了广大临床医生的认可，具有固定牢固、预后好、并发症发生率低的优点［12⁃13］。术中克氏针末端需要折弯剪短，防止克氏针移位，如果克氏针两端处理不当，可能出现克氏针刺激皮肤肌肉引起疼痛不适［14］，给病人带来较大痛苦，甚至出现克氏针张力带松动、移位，最终导致固定失败，骨折错位畸形愈合或者骨折分离不愈合。目前常用两把老虎钳折弯克氏针，但老虎钳较宽大，难以达到理想的折弯角度及长度，往往出现折弯后长度过长，需要将克氏针锤入一部分，这样另一端克氏针过长，需要剪掉一部分，有时需要反复折弯几次，这样不仅浪费时间，甚至导致克氏针松动，影响固定效果。为此笔者研制出T 形克氏针折弯器（专利号：ZL 2021 3 023991.4），理论上可以更加方便、省时、省力折弯克氏针，且更加符合手术要求，为了验证这种T形克氏针折弯器的临床效果，本研究中将其与传统方法对比，探讨其在手术中使用的效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄在18～60岁之间；②诊断为闭合性髌骨骨折且有手术指征，即关节面移位＞2 mm或骨折分离＞4 mm［15⁃16］；③骨折适合克氏针张力带固定；④有完整临床资料；⑤病人或委托人知情同意签字。

排除标准：①病人无法耐受全身麻醉手术；②有恶性肿瘤、感染、精神疾患、吸毒史者。

二、一般资料

2019 年2 月至2021 年2 月，纳入安徽医科大学附属亳州医院64例髌骨骨折病人，按照随机数字表分为2组，所有病人均采用克氏针张力带固定骨折，所用克氏针直径均为2.0 mm。A 组32 例，男20 例，女12例，年龄为（39.6±7.4）岁，均采用T形克氏针折弯器折弯克氏针。B组32例，男21例，女11例，年龄为（38.8±6.9）岁，均采用传统方法（两把老虎钳）折弯克氏针。两组病人一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组病人一般资料比较

所有手术均由同一主刀完成。本研究通过安徽医科大学附属亳州医院伦理委员会批准（伦理审批号：BY20190185）。

三、T形克氏针折弯器研制及使用方法

克氏针折弯器基本形状为T形，由圆柱形手柄、圆柱形杆体和楔形头端三部分组成（图1），T形手柄长75.0 mm，直径12.0 mm，杆体长250.0 mm，直径8.0 mm，楔形头端长15.8 mm，宽6.5 mm，高4.0 mm，楔形头端有直径为2.1 mm和2.6 mm圆孔，适用于直径为2.0 mm和2.5 mm克氏针折弯，这两种是髌骨骨折最常用的克氏针直径。根据杠杆工作原理设计成T 形更省力，楔形头端目的是达到理想的折弯角度及长度。笔者委托合肥市五洋医疗器械有限公司按照示意图加工出实物（图2）。以2.0 mm直径克氏针为例，选用直径2.1 mm 或2.6 mm 的孔，克氏针折弯后角度最小可达30°，完全可以满足手术中需要，且折弯角度容易控制，使用起来方便、快捷、省力。

图1 T 形克氏针折弯器示意图 T 形克氏针折弯器形状及尺寸大小（mm）

图2 T形克氏针折弯器实物图 包括圆柱形手柄、圆柱形杆体和楔形头端三部分，楔形头端有直径为2.1 mm和2.6 mm圆孔

四、手术方法

全身麻醉之后，病人取仰卧位，患肢安装气囊止血带，术区常规消毒铺巾贴护皮膜，止血带充气，取髌骨前正中入路，以骨折端为中心纵行切开，逐层显露骨折端，清理骨折端血肿，复位骨折，大巾针临时固定，“C”型臂X线机透视骨折复位满意，电钻及直径2.0 mm克氏针固定骨折，一般情况下两枚克氏针固定，由近端向远端钻入，必要时可增加克氏针数量，再次“C”型臂X 线机透视确定克氏针位置及骨折复位位置，直径1.0 mm 钛丝“8”字固定，“C”型臂X线机透视确定克氏针及骨折复位位置满意。A组病人使用T形克氏针折弯器逐个折弯克氏针并剪去多余部分（采用秒表记录所用时间），将2.0 mm克氏针插入2.1 mm或2.6 mm孔内，使手柄纵轴与克氏针纵轴成90°角缓慢用力折弯，一般单手即可完成，“C”型臂X线机透视确定克氏针及骨折复位位置满意，由于T形克氏针折弯器折弯角度容易控制，使用起来方便、快捷、省力，一般一次折弯即可满足要求。B组病人使用两把老虎钳逐个折弯克氏针并剪去多余部分（记录所用时间），由于老虎钳固定不牢固，折弯时容易滑移导致折弯角度不够，有时需要2～3次折弯，再者老虎钳较宽大，往往难以达到理想的折弯长度，往往出现折弯后近端克氏针长度过长，需要将近端克氏针锤入一部分（记录所用时间），“C”型臂X 线机透视发现远端克氏针过长，需要剪掉远端多余部分（记录所用时间），再次“C”型臂X线机透视确定克氏针及骨折复位满意。

屈伸膝关节达90°确定骨折固定牢固，无异常活动，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，留1 根皮片引流，包扎切口手术完毕。

五、主要观察指标

记录两组病人手术时间、克氏针折弯时间、折弯后角度和折弯后针尾长度。克氏针折弯所用时间=（折弯时间+锤入时间+剪断一端或两端克氏针所用时间）/使用克氏针数量。观察两组病人伤口愈合情况，下肢血栓形成情况，骨折愈合情况，膝关节功能。

六、统计学方法

采用SPSS 21.0 软件（IBM 公司，美国）分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

64 例病人均顺利完成髌骨骨折切开复位克氏针张力带固定手术，总体疗效满意，无严重并发症发生。A 组克氏针折弯所用时间、折弯后角度和折弯后针尾长度均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组围手术期参数比较（±s）

表2 两组围手术期参数比较（±s）

组别A组B组t值P值手术时间（min）52.38±8.35 56.75±7.64-1.327 0.250克氏针折弯时间（min）1.08±0.35 3.86±0.66-21.060＜0.001折弯后角度（°）74.85±4.76 89.36±7.82-8.966＜0.001折弯后针尾长度（mm）0.42±0.08 0.83±0.11-5.264 0.020

B组有1例术中出现一根克氏针松动，考虑是反复折弯导致，予以调整位置后重新固定。两组中均有2例出现伤口愈合不良，没有培养出细菌，加强换药3周后伤口顺利愈合。术前A组中有3例、B组中有4 例出现患肢肌间静脉血栓，予以抗凝治疗后消失。所有病人住院和随访期间未出现严重并发症，如伤口感染、骨髓炎、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、骨折不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎、内固定松动移位等。64 例病人均完成随访，随访时间为12～24个月，平均13个月，所有病人骨折顺利愈合，关节功能恢复满意。典型病例见图3。

图3 病人，男，59岁，骑电瓶车摔倒，右膝关节着地，随后出现右膝关节疼痛肿胀伴活动受限 a：右髌骨术前CT三维重建，显示右髌骨粉碎性骨折，分离移位明显；b：予以骨折复位后，直径2.0 mm克氏针和直径1.0 mm钢丝固定，将克氏针插入T形克氏针折弯器孔内，进行折弯。术者一只手固定髌骨，另一只手行克氏针折弯，折弯到90°即可；c：折弯并剪断克氏针，折弯角度和剩下长度均满意；d、e：术后复查X线片，克氏针折弯角度约90°，内固定位置良好，骨折复位满意；f：术后3个月复查X线片，显示骨折已经部分愈合，内固定位置良好；g：术后1年去除内固定复查X线片，显示骨折骨性愈合，关节功能恢复良好

讨 论

一、T形克氏针折弯器的使用技巧与注意事项

①克氏针成功置入后，适当屈曲膝关节使克氏针暴露出来，左手固定髌骨，右手握住折弯器T形把手，使手柄纵轴与克氏针纵轴成90°角，缓慢用力折弯，折弯过程中要稳住折弯器，避免折弯器滑动，切忌快速暴力发力。②折弯器孔有2.1 mm和2.6 mm，固定髌骨克氏针直径通常是2.0 mm或2.5 mm，建议选择比所用克氏针直径大0.1 mm孔，这样更不易发生克氏针滑动。③使折弯器头端与髌骨之间距离为5 mm左右最佳，如果过短（如小于3 mm），张力带就容易滑脱导致固定失败，过长会刺激皮肤肌肉韧带组织，出现局部疼痛不适。

二、髌骨骨折克氏针张力带固定注意事项

髌骨骨折内固定方法较多，每种方法都有各自的适用证［17］。其中克氏针张力带固定适用证最广［18］，也是最常用、最经济的方法，具有固定牢固、预后好、并发症发生率低的优点。术中克氏针末端处理很关键，如果处理不当，可能出现克氏针刺激皮肤肌肉引起疼痛不适，给病人带来较大痛苦，甚至出现克氏针张力带松动、移位，最终导致固定失败，骨折错位畸形愈合或者骨折分离不愈合。很多医院采用两把老虎钳折弯克氏针，但老虎钳较宽大，难以达到理想的折弯角度及长度，折弯后末端长度过长，需要将克氏针锤入一部分，这样另一端克氏针过长，需要剪掉一部分，有时需要反复折弯几次，这样不仅浪费时间，甚至导致克氏针松动，影响固定效果，我们有一例病人就出现了这种情况。为了解决克氏针折弯问题，笔者研制出T形克氏针折弯器，通过与传统的方法对比研究，显示出T形克氏针折弯器的优势，一个人就可以将克氏针轻松折弯，而传统方法需要两个人完成。折弯技巧是一只手固定髌骨，另一只手进行折弯，这样折弯时更稳定，保持折弯器头端与髌骨最近距离为5 mm 左右，这样最合适，因折弯时的支点在克氏针上，而不是在髌骨上，所以不会出现克氏针松动。克氏针越粗越能够体现出此折弯器省力优点，本研究采用直径2.0 mm 克氏针，对于2.5 mm克氏针我们尝试过也很容易折弯，而采用老虎钳折弯就很费力。克氏针固定技巧为从头侧向尾侧方向进针，将头侧末端折弯可以减少克氏针因重力作用而脱出。有文献［19］报道克氏针两头折弯比一头折弯能够减少克氏针移位，提高固定稳定性。我们认为克氏针位置最好在距离髌骨关节面5 mm左右，这样固定最牢固，更加符合张力带原理。Kim等［20］提出克氏针靠近髌骨关节面位置更有利于骨折愈合。

三、克氏针折弯器与传统的老虎钳相比优点

主要包括：①省力，根据杠杆工作原理T形力臂更长，与传统的老虎钳和桂景雄［21］设计的“一”字形克氏针折弯器相比，理论上会更加省力，当然确切的证据需要通过相关的力学测试。②省时，一般折弯一次即可满足要求，而老虎钳有时需要2～3次折弯，我们研究表明A 组克氏针折弯所用时间为（1.08±0.35）min，B 组克氏针折弯所用时间为（3.86±0.66）min，A 组所用时间明显少于B 组（P＜0.05）。③折弯角度范围更大，且容易控制，T形克氏针折弯器前端宽6.5 mm，高4.0 mm，比老虎钳精确，折弯后角度最小为30°，适用范围更广。④折弯的支点是头端圆孔，而不是骨面，避免了对骨组织挤压损伤甚至骨折。⑤克氏针折弯器细长、灵活，对于一些深部、狭小空间，克氏针折弯更具有优势。⑥折弯后针尾长度更短，符合手术要求，无需回敲剪断，减少手术时间。

本研究的不足之处是病例数偏少，需要大样本对照研究。另一个不足之处是我们研制的克氏针折弯器把手长是75 mm，直径是12 mm，偏短偏细，建议把手长约120 mm，直径20 mm更合适。

总之，笔者研制的T 形克氏针折弯器有一定的临床应用价值，在髌骨骨折手术中与传统克氏针折弯器相比，其更加方便、省时、省力，且折弯后角度更小，折弯角度容易控制，更加符合手术要求，理论上可以延伸到其他手术中应用。