解剖型锁定加压钩钢板与BOLD螺钉内固定治疗第五跖骨近端Lawrence⁃Botte Ⅰ/Ⅱ区骨折的疗效比较

张琳袁 沈超 崔崟 付备刚 王秀会 吴佳俊

第五跖骨骨折是最常见的足部骨折，其中70%为近端骨折［1⁃2］。部分非移位Lawrence⁃Botte Ⅰ区［3］骨折可保守治疗［2］，但对于骨折移位＞2 mm或累及30%关节面建议手术治疗，以避免骨折不愈合、畸形愈合影响外侧足弓及后足功能。Lawrence⁃Botte Ⅱ区为干骺端-骨干交界处，其近端、远端分别由干骺端动脉、滋养动脉供血，处于血供交界处，血供较差，延迟愈合与不愈合风险较高［4］，也建议采取手术治疗。第五跖骨近端Lawrence⁃Botte Ⅰ/Ⅱ区骨折内固定方式包括克氏针张力带、空心螺钉、无头加压螺钉、锁定加压钩钢板等［5⁃8］，各固定方式适应证、固定效果及术后管理上存在差异，功能恢复优劣尚无定论。传统方法常采用闭合复位、克氏针或者螺钉固定，对于简单骨折且骨块较大者较为适用，但对于骨块较小或粉碎的骨折，则较难有效固定。有学者将尺骨远端钩钢板应用于上述类型骨折的固定，效果较好［9⁃10］。与尺骨远端钩钢板相比，第五跖骨近端解剖型锁定加压钩钢板（anatomical locking compres⁃sion hook plate，ALCHP）更加贴合骨折部位解剖形态，且无需塑形，理论上更为适用。本研究回顾性分析2017 年1 月至2020 年12 月在我院行手术治疗的第五跖骨近端Lawrence⁃Botte Ⅰ/Ⅱ区骨折病人的临床资料，比较ALCHP 与BOLD 螺钉治疗第五跖骨近端骨折的临床疗效差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②Lawrence⁃Botte Ⅰ区骨折，骨块移位≥2 mm 或累及30%以上关节面；或Lawrence⁃Botte Ⅱ区骨折；③术前患侧踝、足功能无障碍，无同侧下肢手术史；④随访时间≥12个月。

排除标准：①陈旧性、病理性、开放性骨折；②全身情况差无法耐受手术治疗；③非ALCHP 或BOLD固定病人。

二、一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2020 年12 月在我院治疗的第五跖骨近端骨折病人285 例，依上述标准纳入病人59 例。根据骨折内固定方式分为ALCHP组（25例）和BOLD组（34例）。ALCHP组男17例，女8 例；Ⅰ区19 例，Ⅱ区6 例；年龄为（43.7±15.1）岁。BOLD螺钉组男16例，女18例；Ⅰ区27例，Ⅱ区7例；年龄为（46.6±12.5）岁。两组病人性别、侧别、年龄、骨折Lawrence⁃Botte分区、受伤至手术时间等基线资料见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

三、手术方法

所有病人入院后均予以短腿石膏托外固定，予患肢抬高、局部冷敷及口服药物消肿治疗，待软组织肿胀消退后行手术治疗。所有病人手术过程均由同一医疗组完成。术前30 min静脉滴注第二代头孢菌素预防感染。

（一）ALCHP组

在椎管麻醉或全身麻醉下进行，病人仰卧位，同侧髋部垫沙袋使患肢稍内旋，切开复位病人予以大腿根部气囊止血带控制出血（压力45～50 kPa）。

取第五跖骨粗隆背外侧长约4 cm直切口，逐层分离，分离过程注意避免损伤腓肠神经分支、腓骨短肌腱，直视下清理骨折断端，巾钳钳夹复位后用1～2 枚1.0 mm 克氏针临时固定，克氏针置入点应位于粗隆尖部，并避免影响钩钢板钩齿放置，维持复位后透视骨折复位满意、骨折断端对位良好后，选择合适解剖型锁定加压钩钢板，将近端2 钩齿抓入粗隆顶部（通常维持复位克氏针位于2 钩齿间），贴钢板远端椭圆滑动孔的远侧缘拧入一枚普通螺钉，通过螺钉的拧入达到加压目的，透视明确钩齿是否有效把持近端骨块、骨折是否复位良好以及钢板是否服帖（解剖型钢板呈弯曲弧形，放置时需注意将远端稍向跖骨背侧放置，否则近端钩齿可能服帖不满意），满意后置入远端锁定螺钉。术中视近端骨块的大小，如骨块较大可拧入一枚锁定钉固定，如骨块较小则应避免置入锁定，避免骨块碎裂，反而影响固定效果。钢板置入完成后常规透视正侧位、斜位，钢板位置良好，螺钉长度合适，彻底冲洗，缝合。

（二）BOLD螺钉组

BOLD螺钉组病人麻醉与体位同ALCHP组。所有病人均先试行闭合复位，若闭合复位困难，则经跖骨粗隆外侧行长约3 cm切口辅助复位，复位后巾钳固定骨块，自粗隆顶部斜向远端、内侧穿入两枚导针至对侧皮质，导针置入时应注意方向，确保导针置入对侧皮质，术中透视骨折复位及导针位置满意后，近端骨皮质扩口，拧入两枚BOLD 螺钉（螺钉直径常规2.4 mm，部分病例使用2.7 mm），钉尾尽可能完全埋入骨皮质内。术后予以短腿石膏托或支具固定2周。

四、术后处理及随访

所有病人术后均常规镇痛、抬高患肢消肿，AL⁃CHP 组病人在术后无痛前提下尽早开展踝关节、足趾主动屈伸锻炼，依骨折愈合情况决定下肢负重时间及活动强度，骨折愈合前禁止完全负重。BOLD螺钉组术后予以短腿石膏托或支具固定2周，2周内开展足趾、膝关节活动，2周后逐步开始踝关节主动屈伸活动，记录随访过程中并发症。术后3 个月内每月复查X 线片评估骨折愈合情况，术后3 个月至12 个月每3 个月复查一次，术后12 个月后每6 个月复查一次。术后3个月、6个月及末次随访时均采用美国足踝外科医师协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分系统［11］评估患足功能。

五、统计学处理

采用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计分析。计量资料采用Shapiro⁃Wilk检验判断数据是否服从正态分布，两组年龄、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、随访时间、AOFAS 评分均服从正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组差异比较采用独立样本t检验。计数资料以率表示，两组性别、侧别、骨折Lawrence⁃Botte分区差异验证方差齐性后采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义（双侧检验）。

结 果

一、手术相关指标及并发症

所有病人手术均顺利完成，ALCHP组手术时间［（43.8±9.2）min］长于BOLD 组［（35.6±7.5）min］（P＜0.05，表2）。所有切开复位病人均在止血带下手术，两组病人术中出血量的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。术后ALCHP 组1 例出现伤口红肿，予以酒精湿敷、消肿对症处理后症状好转；BOLD 螺钉组2 例出现螺钉松动伴轻微退钉，术后CT提示退钉螺钉对侧皮质把持不足，同时也考虑与病人过早下地负重行走相关，2 例病人均正常骨愈合，无螺钉断裂、完全退钉致翻修等并发症。所有病人均无内植物感染、骨折不愈合并发症。

二、术后疗效及功能随访

所有病人均获得随访，ALCHP 组随访时间为（15.6±8.8）个月（12～30 个月），BOLD 螺钉组随访时间为（17.9±10.2）个月（12～28 个月），两组随访时间的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。随访过程中骨折均愈合，ALCHP 组骨折愈合时间为（9.9±1.5）周，BOLD 螺钉组为（10.7±3.1）周，两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。术后3 个月ALCHP 组AOFAS 评分优于BOLD 螺钉组（P＜0.05，表2），术后6个月及末次随访两组AOFAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。典型病例见图1、2。

图1 病人，女，29岁，下楼梯崴伤致左第五跖骨基底部骨折，伤后2 d行手术内固定 a、b：术前X 线正位、斜位片可见左第五跖骨基底部骨折，骨折移位＞2 mm；c：术前三维重建可见第五跖骨基底部骨折，骨块移位；d～f：术后复查X线正位、斜位片及CT冠状位见骨折复位良好，钢板螺钉位置可

表2 两组病人手术相关指标及随访功能AOFAS评分比较（±s）

表2 两组病人手术相关指标及随访功能AOFAS评分比较（±s）

组别ALCHP组BOLD组t值P值例数25 34 AOFAS评分（分）--手术时间（min）43.8±9.2 35.6±7.5 2.859 0.012术中出血量（mL）13.4±5.3 10.1±4.4 0.917 0.385骨折愈合时间（周）9.9±1.5 10.7±3.1-1.612 0.223随访时间（月）15.6±8.8 17.9±10.2-1.126 0.359术后3个月86.4±5.1 80.3±8.2 3.245 0.002术后6个月91.5±3.8 88.2±5.9 0.465 0.658末次随访92.6±4.0 90.2±4.4 0.229 0.824

讨 论

第五跖骨基底骨折为腓骨短肌、跖筋膜止点［12］，不同分区损伤机制存在差异。Ⅰ区骨折常由踝关节跖屈足内翻，或由跖筋膜牵拉外侧柱引起［13］，Ⅰ区骨折通常为较小骨块的撕脱，无明显移位的Ⅰ区骨折理论上可采用短腿石膏托固定［2］，但由于腓骨短肌腱的牵拉，移位大于2 mm的撕脱骨折在后续石膏制动中可能会继续移位，仍建议手术治疗。Ⅱ区骨折通常在踝关节跖屈足内收时引起，该区处于干骺端血管与滋养动脉的交界地带，血供较差，骨折延迟愈合与不愈合风险较高［4，14⁃15］；且该处骨折累及跖骨基底间关节面，骨折不愈合导致外侧柱不稳，通常建议手术治疗［16］。第五跖骨基底骨折内固定方法包括克氏针张力带、空心螺钉、钩钢板固定等［17］，无头加压螺钉固定是目前较为常用的方法［8，16］。但随着螺钉固定导致的并发症增多，以及病人对早期功能活动的要求增加，钩钢板固定也被越来越多的骨科医生所考虑［6，10，18］。目前在第五跖骨基底部使用的钩钢板，包括尺骨远端钩钢板的异位使用，以及第五跖骨基底部解剖型锁定加压钩钢板。

第五跖骨基底部解剖型锁定加压钩钢板的优势在于，作为钢板-锁定螺钉系统，其具有良好的加压及抗旋转能力，钢板干部的滑动孔可进行加压，并通过锁定螺钉维持加压作用。2枚钩齿可以有效维持骨块的复位，该特点利于病人早期功能锻炼，能良好避免骨块再移位。在近年的研究中，很多医生根据尺骨远端与第五跖骨近端解剖结构相似的特点，将尺骨远端锁定加压钩钢板（locking compression plate distal ulna hook plate，LCP⁃DUHP）应用于第五跖骨近端，也取得了良好的功能结局［9，17⁃18］。我们在临床实践中也曾使用过LCP⁃DUHP，与尺骨远端钩钢板相比，解剖型钢板可以有效避免钩齿与小骨块不服帖的问题，LCP⁃DUHP 为横行钢板，两钩齿平行，而第五跖骨基底部为锥形，为了保证钢板服帖，钩齿的把持效应可能就减弱。而解剖型钢板为弧形结构，可以有效避免上述问题，且钢板远端置入时偏向背侧，也避免了过度激惹问题。刘建全等［6］采用解剖型钢板治疗32 例病人，Ⅰ区21 例，Ⅱ区11 例，末次随访AOFAS评分为（94.2±3.6）分，功能恢复良好。

图2 病人，男，35岁，平地走路扭伤致右第五跖骨基底部骨折，伤后3 d行手术内固定 a、b：术前X线正位、斜位片可见第五跖骨基底部骨折，累及关节面；c：术前CT三维重建可见第五跖骨基底部骨折，骨折移位，可见骨折间隙较大；d～f：术后复查X线正位、斜位片及CT冠状位见骨折复位良好，螺钉位置可

使用ALCHP固定时，骨折暴露过程应避免损伤腓肠神经分支以及腓骨短肌腱，钩齿避免挤压肌腱止点处。如发现近端骨块粉碎，无需完全暴露骨折碎块，钩齿可对整个骨折近端形成包绕作用，避免再移位。如近端骨折块较大，在术中我们也可以在近端骨块上置入一枚锁定螺钉，以增加固定强度。

而BOLD 螺钉的主要特点在于埋头设计，手术微创。BOLD 为埋头螺钉，避免普通空心螺钉钉帽对软组织的激惹；螺钉螺纹不等距，可在拧入过程中对骨折块加压。BOLD 螺钉可经皮置入，无需广泛剥离周围软组织，对血运破坏较少。谢美明等［19］采用无头加压螺钉治疗了75 例病人，均取得了良好愈合。

在使用BOLD 内固定时应注意以下问题。第一，避免反复改变钉道。近端骨块通常较小，反复改变导针方向或螺钉方向会导致骨块碎裂，严重影响螺钉把持力。同时，在螺钉拧入过程中应顺应导针走向，避免强行改变螺钉方向。第二，导针置入时应避免顺髓腔置入。BOLD螺钉具有良好加压作用的前提是远端螺纹在皮质上，导针沿髓腔置入会导致螺钉无法把持骨质，固定强度减弱。

综上所述，ALCHP 与BOLD 螺钉均可用于第五跖骨近端骨折内固定，两者均可获得良好的骨折愈合和功能恢复。在使用过程中应注意相关要点，我们建议对简单骨折，骨块较大者可行闭合复位螺钉固定；对于粉碎骨折病人或早期功能恢复要求高者，可行解剖型钩钢板固定。本研究存在以下局限。一是本研究为回顾性研究，病例较少；二是缺乏与传统经典空心螺钉内固定的疗效对比；三是两组病例数较少，随访时间短。在后续研究中，将进行更大样本量的研究，并与其他手术或内固定方式对比，以研究不同类型第五跖骨近端骨折的最佳内固定方式。