老年人的腰椎间盘突/脱出症发病机理与治疗的探讨

蔺芳芳

(辽宁省鞍山卫生学校内科教研室 辽宁 鞍山 114000)

腰椎间盘突出症是腰椎间盘(髓核、纤维环等构成)的退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出超过5mm，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘脱出症是椎间盘碎块突破椎间盘外周的纤维韧带，进入椎管内压迫神经，出现相应临床表现。本文主要探讨这两种疾病，以下简称腰椎间盘突/脱出症。腰椎间盘突/脱出症是老年人群体中常见疾病。近年来，其发病率在逐年升高，据国家卫生部统计，我国腰椎间盘突/脱出症患者接近2亿人，其中老年患者占多数。老年人随着年龄增长发生机体器官组织退行性变，可导致骨骼、肌肉等发生变化，所以易出现腰椎间盘突/脱出症。该病腰痛显著，严重者伴有下肢麻木、疼痛，以致不能弯腰，行走吃力，上下楼梯困难，甚至长期卧床。因此，老年人的腰椎间盘突/脱出症现在已成为老年人群中的关注问题。笔者在老年病的教学和临床的工作中，依据解剖学、生理学、神经内科学、神经生物学与老年护理学及疼痛护理学等理论学科相结合，从老年人退行性腰椎间盘突/脱出症发病的主要病因和发病机理入手，通过西医的肌肉刺激疗法进行治疗，经过几年的临床实践，在疗效和降低复发率上取得了良好效果，同时论证了引起腰椎间盘突/脱出症的主要病因是肌肉缩短。报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料 根据腰椎间盘突/脱出症的诊断标准，将2018～2020年间收治的34位患有腰椎间盘突/脱出症的老年患者作为研究对象。其中男性14例，女性21例，年龄平均在57～70岁之间，病程半月至13年不等。研究病例已排除外伤、遗传和腰骶先天异常等因素引起的腰椎间盘突/脱出症。

1.1.2临床表现和影像检查结果

34例研究病例就诊时主要表现均为不同程度的腰痛，自述发病时有的先有腰痛，有的先有腿痛，也有腰腿疼痛交替发生。多数患者疼痛从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧、至足前外侧发生放射痛，伴有皮肤发凉和麻木。咳嗽、打喷嚏或弯腰时，腰部及下肢疼痛加重。病程长者，患肢无力，行走不便，甚至出现跛行。体格检查患者取俯卧位，在相应的棘突间或棘突旁有深压痛并有下肢放射痛。疼痛大多为单侧，少数为双侧。腰腿部活动不同程度受限，肌力下降，感觉障碍，有直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验阳性表现等。腰椎X线显示：椎体间隙狭窄、椎体边缘骨质增生，腰椎变直或侧弯。CT显示：椎间盘突出的部位，形态大小以及神经根受压移位等情况。磁共振检查显示：椎间盘突出的形态及与神经根、硬膜囊等周围组织关系。根据以上检查，34例腰椎间盘突出的26例，其中L3～L4突出7例，L4～L5突出11例，L5～S1突出8例。腰椎间盘脱出8例，有L4～L5脱出6例，L5～S1脱出2例。二者伴有腰椎管狭窄15例。

1.1.3 诊断主要依据

(1)详细的病史；(2)全面的体格检查；(3)腰部的一般症状；(4)特殊的体征；(5)腰部的影像学检查结果。

1.2 治疗方法

采用西医肌肉刺激疗法，方法是先沿着受压的腰脊神经分布的区域和对应的肌肉走行，找到压痛明显，活动受限的肌肉病变部位，做好皮肤消毒，用实心无菌圆针刺入，肌肉会立即产生一种生物电的神经冲动，使原本紧张的肌肉松弛。再根据患者的感受，等待一定时间拔出后，病人即刻感受到原来僵硬部位的疼痛、麻木等感觉减轻，如L3～L4腰椎间盘突出时，L4神经根受压，治疗后小腿前内侧感觉逐渐恢复，麻木、疼痛减轻；L4～L5腰椎间盘突出时，L5神经根受压，治疗后小腿前外侧，足背内侧的异常感觉及疼痛逐渐减轻；L5～S1腰椎间盘突出时，S1神经根受压，治疗后小腿后外侧、足外侧异常感觉及疼痛逐渐减轻。经过多次治疗以后大部分患者，腰部和患侧下肢疼痛、麻木等不舒适症状逐渐减轻并消失，运动及肢体皮肤温度恢复正常。

2 结果

2.1 临床疗效评定标准

(1)治愈：疼痛、麻木、肢体发凉，发冷消失；(2)有效：疼痛、麻木、肢体发凉，发冷减轻；(3)无效：疼痛、麻木、肢体发冷，发冷依旧；(4)复发：一年内疼痛、麻木、肢体发凉等症状再发。

2.2疗效

经治疗的34位患者中，腰椎间盘突出的26个病例中，有23例症状完全消失，治愈率为88%，其余3例症状减轻有效率为12%；腰椎间盘脱出8例中有6例症状减轻，有效率达75%；2例症状无好转占比25%。临床总治愈率为88%，总有效率为94.1%。总无效率为5.9%，已治愈病例中一年复发率为0例，三年复发率为2例。

3 讨论

腰椎间盘突/脱出症是老年人常见的骨关节病，为一种退行性病变。一方面老年人在长年的生活及工作中腰部肌肉积劳成疾，其发病主要原因是老年人随着年龄的增长不可避免地骨骼变脆，肌肉密度下降，大多数人又不爱运动，常保持久坐不动，尤其是有些人喜欢坐沙发，长期坐姿不良，造成腰部肌肉长期处于紧张状态。这些因素都会造成腰椎间盘突出、脱出并压迫脊神经根，出现相应的临床表现。脊柱的腰段部分是由五块腰椎骨和椎间盘构成。椎间盘位于椎骨的上一个椎体与下一个椎体之间，在承受压力时被压缩，除去压力时复原，具有弹簧垫起到缓冲作用。椎骨还借上下关节突形成关节，关节面呈矢状位，所以腰部可以进行曲、伸、侧曲和旋转运动。腰椎骨借着前纵韧带、后纵韧带、黄韧带，棘间韧带和棘上韧带等连接，腰椎的前侧面和后面附有骶棘肌、多裂肌、旋椎肌以及腰大肌、腰方肌等，进一步增强了脊柱腰段的稳定性。临近椎骨的上下切迹围成了椎间孔，内有腰脊神经根通过。脊神经内有运动神经纤维、感觉神经纤维和交感神经纤维。脊神经分为前根和后根，其中前根(腹侧支)主要构成了股神经和坐骨神经分布臀部和下肢的肌肉及皮肤。后根(背侧支)分布在脊柱后部的肌肉和皮肤。机体的躯干运动及四肢的运动依赖于肌肉的收缩和舒张，每一块肌肉(骨骼肌)是由结缔组织将许多肌纤维结合一起形成。骨骼肌纤维呈长圆柱形，长度为数毫米至十厘米以上。肌纤维内含有许多肌原纤维，肌原纤维内有很多肌丝构成了肌节，每一个肌节是肌肉收缩和舒张的基本单位，它的功能受神经的调节，当神经功能出现障碍时，肌节的功能出现异常，即肌肉缩短或痉挛，局部表现为整块肌肉僵硬并产生疼痛、麻木和冷凉等异常感觉。当机体腰部长时间处于一种体位，如长时间坐位，久而久之就引起腰椎周围肌肉内肌节处于收缩状态即变短，众多肌节变短引起肌纤维缩短，最终导致整块肌肉如骶棘肌缩短，因肌肉的牵扯作用，使腰段脊柱的长度变短(见图1)。

但腰椎骨不能因脊柱缩短而代偿性变短，只能挤压椎间盘，使其变形并向周围突出，若向后外侧突出压迫腰脊神经根(见图2)可引起脊神经病。

图1 腰椎间盘突出模式图

根据坎农与罗森布吕思的神经支配失调定律：凡是阻碍神经冲动的传递使其支配的效应器产生过敏并引起反常活动，即疼痛和麻木等异常感觉。其中，(1)感觉神经纤维受压，引起肢体的感觉功能障碍，如下肢麻木和感觉减退，但不引起疼痛，因受累的腰脊神经不同而出现感觉区域的异常不同，如L4神经根受压，出现小腿内侧感觉障碍，；L5神经根受压，引起小腿外侧感觉障碍；S1神经根受压，导致小腿后外侧感觉障碍；(2)运动神经纤维受压，引起腰部和下肢肌肉缩短即痉挛导致肌肉僵硬，疼痛和运动功能障碍。表现为：①腰痛：可出现持续性腰背部钝痛，多见平卧时减轻，站立时加重，持续的时间少者可以几周，多者可长达几个月甚至数年之久；②下肢疼痛：常见为一侧，极少数为双侧，轻者表现为从腰部到臀部至大腿及小腿后面的放射性刺痛或麻木感，直达足底部。轻者可以行走，但步态不稳，呈坡行。腰部多取前倾位，或以手扶腰以缓解疼痛；(3)有少数病例因交感神经纤维受压，引起血管收缩，同时由于肌肉收缩或痉挛挤压血管，出现血液循环不畅导致腰部和下肢发凉，发冷。

在治疗工作中，根据病人的临床表现，结合影像检查结果明确诊断。寻找到存在有功能障碍的肌肉如骶棘肌等，将针刺入后即产生一种生物电的神经冲动，使腰部长期处于痉挛状态的肌肉舒张，椎骨的椎体与椎体之间的间隙压力减小，椎间隙相对增大，椎间盘还纳原位，离开受压的腰神经根。同时，腰部疼痛减轻并逐渐消失，下肢肌肉松弛，疼痛和麻木等减轻，逐渐消失，肢体活动和皮肤温度逐渐恢复正常。采用这种西医肌肉刺激疗法的治疗效果，说明引起腰椎间盘突/脱出症的主要原因是腰部肌肉缩短或痉挛。这一理论对于临床治疗腰椎间盘突/脱出症，具有深远的指导意义。