慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素分析

彭丽娜，李彩霞

（包头市中心医院呼吸与危重症医学科，内蒙古 包头 014040）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种侵犯气道、肺实质、肺血管的慢性炎症反应性肺疾病，呈进行性发展，其发展过程主要包括进行性肺通气功能下降和急性加重。COPD 急性加重期可导致呼吸功能急剧恶化，且增加COPD 相关性死亡的发生风险。COPD 患者每年可发生1～4 次急性加重的情况，严重影响患者的生活质量，同时使并发症的发生概率升高。肺栓塞是COPD 急性加重期患者的常见并发症之一，其发生率在5%～29%[1]。临床研究显示，COPD 患者易出现血液高凝状态、血管壁损伤、血流瘀滞等，从而增加了肺栓塞的发生风险[2]。但由于肺栓塞的症状和COPD急性加重期的症状高度相似，易出现漏诊、误诊，导致病情进展，使治疗难度增加。故本研究旨在探讨影响COPD急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，为临床预防提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021 年7 月包头市中心医院收治的180 例COPD 急性加重期患者的临床资料，根据是否并发肺栓塞分为未并发肺栓塞组（120 例）和并发肺栓塞组（60 例）。诊断标准：COPD 患者参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》[3]中的相关诊断标准，其中急性加重期的诊断标准：患者在短期内咳嗽、咳痰等症状加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，患者可伴有发热表现。纳入标准：符合上述诊断标准，临床表现为呼吸困难、咯血、低氧血症等，且经CT 肺动脉造影确诊者；并发肺栓塞组患者同时符合《急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识》[4]中的相关诊断标准；无其他呼吸系统严重疾病者；病历资料完整者等。排除标准：需行机械通气治疗者；重要脏器功能不全者；并发其他肺部感染者等。研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 ①对COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的影响因素进行单因素分析，包括年龄、性别、COPD 严重度[分为Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（重度）、Ⅳ级（极重度），其中Ⅰ级：第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC） ＜ 70%，FEV1占预计值百分比 ≥ 80%；Ⅱ级：FEV1/FVC＜70%，50% ≤ FEV1占预计值百分比＜80%；Ⅲ级：FEV1/FVC＜70%，30% ≤ FEV1占预计值百分比＜50%；Ⅳ级：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%，或伴有慢性呼吸衰竭][3]、抽烟史、合并糖尿病、合并高血压、6 周内手术史/骨折史、气喘、胸痛、咳血、下肢非对称性肿胀≥ 1 cm（采用彩色超声仪进行双下肢血管超声检查，并沿膑骨下缘10 cm 处测量周径，对比测量数值是否一致）、卧床时间≥ 7 d、血浆D- 二聚体（D-D）（取患者外周血5 mL，经抗凝处理，以3 000 r/min的转速离心10 min，取血浆，使用免疫比浊法检测）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（取患者桡动脉血2 mL，采用全自动血气分析仪检测）、白细胞计数（WBC）（使用血细胞分析仪检测）、采用彩色多普勒超声仪检测肺动脉压水平。②将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic 回归分析，筛选影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料数据均服从正态分布，以(±s)表示，组间比较行t检验；采用多因素Logistic 回归分析影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的单因素分析 单因素分析结果显示，并发肺栓塞组6 周内手术史/骨折史、下肢非对称性肿胀≥ 1 cm、卧床时间≥ 7 d 的患者占比，以及血浆D-D 水平、肺动脉压均显著高于未并发肺栓塞组，PaCO2水平显著低于未并发肺栓塞组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的单因素分析

2.2 影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的多因素Logistic 回归分析 以COPD 急性加重期患者是否并发肺栓塞作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，纳入多因素Logistic 回归模型进行多因素分析，结果显示，6 周内手术史/骨折史、血浆D-D 水平高、肺动脉压水平高、PaCO2水平低、卧床时间≥ 7 d 均为COPD 急性加重期并发肺栓塞的独立危险因素，差异均有统计学意义（OR= 2.705、2.399、3.187、3.892、2.098，均P＜0.05），见表2。

表2 影响COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

COPD 属于呼吸内科的常见疾病，其中呼吸道感染是诱发该病的主要原因，其以气道高反应性、气道阻塞、不可逆性气流受限为主要特点，以气促、胸闷、咳嗽及呼吸困难为主要临床表现，可分为急性加重期和稳定期两种。由于COPD 急性发作后，患者肺功能下降、活动受限，加之患者需要长期卧床休息、机体处于慢性缺氧状态，使其成为肺栓塞的高危人群。COPD 急性加重期并发肺栓塞患者临床表现为呼吸困难、进行性胸痛、咯血较典型的“三联征”，伴或不伴咳嗽、晕厥、发热等症状。相关研究表明，肺栓塞在心血管疾病中的发病率仅次于高血压和冠心病，若未及时采取有效的治疗措施死亡率可达20%～30%，而若及时进行治疗其死亡率可降低2%～8%[5]。因此，确定COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，并及时实施有效的治疗措施，对于降低肺栓塞患者的死亡风险具有重要的临床意义。

本研究中，6 周内手术史/骨折史、血浆D-D 水平高、肺动脉压水平高、PaCO2水平低、卧床时间≥ 7 d 均为COPD 急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素。其原因在于，血栓是最常见的肺栓子，短期内手术/骨折史可增加血管壁损伤的可能性，术后恢复时间短，血管壁损伤导致的外源性凝血机制尚未完全消退，凝血机能尚处于亢进状态，为血栓形成提供了有利条件，从而增加了肺栓塞的发生风险[6]；因此，临床中对于6 周内有手术/骨折史的患者，应积极给予肺栓塞的预防措施，鼓励患者进行身体锻炼，或进行肢体被动运动，缩短术后恢复时间，促进血管壁及凝血功能恢复至正常水平。D-D 是纤维蛋白单体经活化水解后产生的交联纤维蛋白凝块，可用于评估纤维蛋白的溶解功能。在健康人体内，纤溶酶与抑制酶的水平处于动态平衡中，以维持正常的血液循环。当血管损伤后，为保证血液循环的运行，避免血液从受损血管中大量流失，机体在病理作用下发生凝血，通过纤维蛋白的作用将凝血酶转化为交联纤维蛋白，促进D-D 的表达[7]。因此，通过检测D-D 水平能够明确血管循环中血块的情况，其水平升高，提示人体内有凝血纤溶活性增强的标志物，易形成血栓，促进COPD 急性加重期患者并发肺栓塞[8]。因此，临床中应密切检测COPD 急性加重期患者D-D 水平，通过肺血管造影，进一步明确是否有新发血栓，并及时予以抗凝治疗，控制病情。

随着肺动脉压的升高，患者右心室后负荷增加，心率和心肌收缩力的代偿作用难以维持有效的排血量时，导致左心回心血量减少，体循环淤血，最终发生肺栓塞[9]。针对肺动脉压高的患者，除进行常规的综合治疗外，应抑制缩血管物质合成、释放并促进舒血管物质的合成、释放，使两者活性维持平衡，从而阻断或逆转肺动脉压高。COPD疾病急性发作时，肺组织正常结构受损，管腔被堵塞，通气/血流比例失调，肺循环阻力增加，进而导致PaCO2水平降低，血管内栓子脱落，栓子阻塞肺动脉，引起肺动脉及其分支的阻塞，肺动脉压力升高，导致患者缺氧，成为肺栓塞的发病基础[10]。根据动脉血气分析的检查结果，若患者达到吸氧指标时，应及时予以其氧气支持，通过长时间低流量吸入氧气，改善症状，以减少肺栓塞的发生风险。卧床时间≥ 7 d 是肺栓塞发生常规的危险因素，在疾病影响下，患者长期卧床导致血流淤滞，下肢静脉血栓的发生率明显升高，而下肢静脉血栓的发生会使下腔静脉回流受阻，右心房压力升高，进而容易引发肺栓塞[11]。临床中针对长期卧床患者，应定时协助其翻身，避免长期保持同一个姿势；通过手法按摩促进血液循环，改善机体凝血状态；适度开展肢体被动训练，改善心肺功能，降低肺栓塞的发生率。

综上，6 周内手术史/骨折史、血浆D-D 水平高、肺动脉压水平高、PaCO2水平低、卧床时间≥ 7 d 均是COPD急性加重期患者并发肺栓塞的危险因素，临床中可通过加强对上述危险因素的筛查、干预，及时介入治疗，控制病情恶化，改善患者预后。