股骨近端防旋髓内钉内固定在股骨粗隆间骨折老年患者中的应用研究

王 勇，糜 咏，何 磊，马 欢，王昌军

（仪征市中医院骨伤科，江苏 扬州 211400）

股骨粗隆间骨折属于临床常见的一种骨折类型，老年人为高发群体，多由跌倒、外伤等原因导致，从而出现髋关节部位的疼痛、肿胀、压痛及髋关节活动受限的情况，而髋关节是连接躯干与下肢的重要关节，其结构、功能复杂，一旦发生骨折，严重影响患者生活质量。常规动力髋螺钉内固定治疗主要采用髓外固定，操作简单，具有加压功能，有利于骨折愈合，但手术创伤较大，对血运破坏大，患者术后恢复缓慢，且因固定的力臂较长，可能造成股骨颈缩短、髋内翻等并发症[1]。股骨近端防旋髓内钉内固定主要通过髓内固定，能够有效抗旋、抗松动，固定牢靠，且手术切口小，对患者的损伤小，操作简单可靠，同时螺旋刀片具有锁定能力，可有效防止螺旋刀片的退钉[2]。本研究旨在探讨股骨近端防旋髓内钉内固定治疗对股骨粗隆间骨折老年患者血清去甲肾上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字表法将2017 年5 月至2021年12 月于仪征市中医院进行就医的102 例股骨粗隆间骨折老年患者分为两组，每组51 例。对照组患者中男性25 例，女性26 例；年龄60～84 岁，平均（74.28±5.13）岁；体质量45～79 kg，平均（61.84±4.22） kg；骨折Evans 分型[3]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为15、21、15 例。观察组患者中男性24 例，女性27 例；年龄60～85 岁，平均（73.57±5.22）岁；体质量45～80 kg，平均（61.91±4.15） kg；骨折Evans 分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为14、23、14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《实用骨科手术学》[4]中的相关诊断标准者；经实验室检查可发现骨折线或（和）移位；有明确外伤史，表现为髋部疼痛、肿胀、功能受限，如存在移位骨折可发生外旋缩短畸形，存在皮下瘀斑；年龄60 岁以上；骨折前肢体功能正常者等。排除标准：凝血功能障碍者；合并多发骨折者；陈旧性、病理性骨折者；合并严重脏器疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 给予对照组患者动力髋螺钉内固定治疗，采用腰麻和硬膜外麻醉，患者取仰卧位，牵引复位，高频移动式手术X 射线机（南京普爱医疗设备股份有限公司，苏械注准20172301756，型号：PLX112）透视下进行复位，复位后维持患肢于内旋内收位，于髋关节外侧作一纵行切口，长度为15 cm，分离皮肤与阔筋膜，暴露远端骨外侧以及大粗隆，在高频移动式手术X 射线机辅助下，于大粗隆下2～3 cm 进针，方向指向股骨头中心或略微向下方，正位则在股骨头颈中下的1/3 位置，同时在导针近端以克氏针加压螺钉固定，顺着导针攻丝，使得钉头位置距离股骨头约1 cm 位置处，以动力髋加压接骨板系统固定，操作时在钉尾部安置动力髋螺钉钢板，使用皮螺钉固定，将钢板固定于股骨干后，取出导针，拧入尾帽对骨折端进行加压，反复进行切口冲洗后，留置引流管，逐层缝合。观察组患者采用股骨近端防旋髓内钉治疗，采用腰麻和硬膜外麻醉，患者取仰卧位，抬高髋关节30°，于股骨大转子上方5 cm 位置作一个与股骨纵轴平行的纵行切口，长度大约为4 cm，钝性分离臀中肌，暴露大粗隆顶点，于顶点1/3 位置切开骨膜，牵引，使其内收20°～30°，停止牵引，对进钉位置开孔，顺着股骨长轴扩髓，复位满意后，插入导针，置入γ 型带锁髓内钉[创生医疗器械（中国）有限公司，国械注准20163132196，型号：γ- Ⅲ型]，髓内钉置入后拔出导针。在高频移动式手术X 射线机引导下，使髓内钉与股骨颈纵轴平行，测量拔出主钉导针的长度，对股骨的外侧皮质扩孔，选择适宜位置置入螺旋刀片并锁定。并在股骨远端定位孔置入远端锁定，拧入主钉近端尾帽。反复冲洗切口并留置引流管，逐层缝合。两组患者术后均抗凝12 h，抗感染3～5 d，并定期随访3 个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床相关指标（手术时间、卧床时间、负重时间、骨折愈合时间）。②比较术后3 个月两组患者髋关节功能，采用Harris 髋关节功能评分[5]进行评价，总分为100 分，优：评分≥ 90 分；良：评分80～89 分；可：评分70～79 分；差：评分 ＜ 70 分。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③比较术前与术后1 d 氧化应激指标，采集患者空腹静脉血3 mL，以3 500 r/min 的转速离心10 min 后取血清，采用放射免疫沉淀法检测血清SOD 水平，使用酶联免疫吸附实验法检测血清NE、Ang Ⅱ水平。④比较术前与术后3 个月两组患者生活质量评分，采用世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF）评分[6]进行评价，包括生理、心理、环境、社会评分等4 个方面，分值范围均为0～100 分，分值越高生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较 观察组患者手术时间、卧床时间、负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较( ±s)

表1 两组患者临床相关指标比较( ±s)

组别 例数 手术时间(min)卧床时间(d)负重时间(周)骨折愈合时间(周)对照组 51 95.28±7.15 12.28±1.75 10.40±1.82 13.29±2.74观察组 51 66.26±6.53 7.42±1.27 9.50±1.31 11.05±2.53 t 值 21.403 16.051 2.866 4.289 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者髋关节功能比较 术后3 个月观察组患者髋关节功能总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者髋关节功能比较[ 例(%)]

2.3 两组患者氧化应激指标比较 术后1 d，两组患者血清NE、Ang Ⅱ水平均较术前升高，但观察组低于对照组，血清SOD 水平均较术前降低，但观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者氧化应激指标比较( ±s)

表3 两组患者氧化应激指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。NE：去甲肾上腺素；SOD：超氧化物歧化酶；Ang Ⅱ：血管紧张素Ⅱ。

组别 例数 NE(ng/mL) SOD(U/L) Ang Ⅱ(mmol/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 51 45.26±4.42 120.49±9.51* 87.75±8.46 71.10±11.45* 116.42±17.35 231.60±27.25*观察组 51 46.09±4.27 84.27±8.13* 86.50±8.21 81.36±10.62* 118.57±16.24 175.45±22.17*t 值 0.964 20.674 0.757 4.692 0.646 11.415 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者生活质量评分比较 术后3 个月两组患者生活质量各维度评分较术前均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较( ±s , 分)

表4 两组患者生活质量评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 生理评分 心理评分 环境评分 社会评分术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月对照组 51 50.48±6.94 71.26±7.58* 48.30±8.21 73.72±7.54* 54.37±6.17 75.80±6.43* 60.27±5.73 77.40±6.14*观察组 51 51.12±7.13 78.10±7.92* 48.84±8.05 80.25±7.12* 55.13±6.24 82.31±6.85* 61.21±5.81 82.93±6.56*t 值 0.459 4.456 0.335 4.497 0.618 4.948 0.823 4.395 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

股骨粗隆间骨折好发于老年人群，与老年患者身体控制能力降低、骨质疏松等因素相关，如未得到及时治疗，可导致患者肢体功能障碍。动力髋螺钉内固定治疗具有加压功能，稳定性较好，但手术创伤大，出血量多，可导致骨折端血运被严重破坏，关节功能恢复以及骨折愈合进程均较为缓慢；同时由于该固定方式固定位置在股骨外侧皮质上，力臂长，可能导致股骨颈缩短，且该固定方式的防旋能力较差，可能出现髋内翻造成固定失败[7-8]。

股骨近端防旋髓内钉内固定是一种常见的髓内固定方式，通过螺旋刀片极大地增加了头颈螺钉与松质骨的接触面积，不需要预先钻孔成形，术中直接打入股骨头颈内，无骨量的丢失，对松质骨呈现挤压，增加了其防旋和防成角稳定性；同时股骨近端防旋髓内钉内固定的主钉顶端有一定的翻弧度，与股骨近端解剖相匹配，使主钉可顺利插入髓腔，减少了该部位劈裂骨折的发生及对髓腔血运的破坏[9-10]。本研究中，观察组患者手术时间、卧床时间、负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，术后3 个月髋关节功能总优良率高于对照组，说明相比于动力髋螺钉内固定治疗，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折老年患者，手术时间、卧床时间均较短，利于髋关节功能的恢复。分析其原因可能为，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗操作简单，对患者损伤小，且固定牢靠，同时与股骨结构匹配度好，无需剥离骨膜，切口小，对血运影响小，且螺旋刀片锁定可起到填压、锚固的作用，提高骨折端的稳定性，利于患者的康复[11]。

手术是一种强烈的应激源，可导致副交感神经兴奋性增加，促进NE、Ang Ⅱ等氧化应激因子的大量分泌；SOD是生物体内一种重要的自由基清除剂，对骨折愈合具有重要作用。本研究中，观察组患者术后1 d 血清NE、Ang Ⅱ水平均低于对照组，术后1 dSOD 水平及术后3 个月生活质量各维度评分均高于对照组，提示相比于动力髋螺钉内固定治疗，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折老年患者，对机体的刺激较小，引起的应激反应较弱，可促进骨折愈合，提高患者生活质量水平。分析其原因可能为，此股骨近端防旋髓内钉内固定较动力髋螺钉内固定的切口更小，能减轻切口疼痛引起的应激反应，创口更易愈合，因此整体的应激反应更低，同时因患者术后恢复较快，关节功能恢复好，患者能早期下床活动，进而对患者生活质量水平有积极作用[12-13]。

综上，相比于动力髋螺钉内固定治疗，股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折老年患者，手术时间、卧床时间均较短，同时对机体的刺激较小，引起的应激反应较弱，进而可促进骨折愈合，利于髋关节功能的恢复，提高患者生活质量水平，值得临床推广应用。