舍曲林联合契约学习法治疗强迫症的临床研究Δ

乔 健，于晓光，王 晨，王 辉

(1.秦皇岛市九龙山医院精神科，河北 秦皇岛 066000； 2.秦皇岛市九龙山医院药剂科，河北 秦皇岛 066000)

强迫症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是治疗成本高且负担重的常见慢性脑部疾病之一，通常在儿童期或青春期出现，可导致严重社会心理障碍[1-2]。OCD是世界卫生组织排序居第10位的致残疾病，在15～44岁女性中甚至是排序居前5位的致残性病因[3]。我国OCD患病率为2.4%，给患者和家庭带来沉重的负担[4]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林等为OCD治疗的首选药物，但其治疗过程中脱落率和中断率分别可高达22%和62.9%[5]。Knowles[6]的研究结果发现，契约学习是最适合培养学习者自我导向学习能力的方法之一。有研究结果表明，契约学习法可使患者从被动接受信息向主动学习变化，对患者的自我管理和康复有显著成效[7]。目前，国内外学者将契约学习法运用到糖尿病、脑卒中患者中取得了良好的效果。通过契约学习法对不同患者进行系统的康复训练以提高患者的自我效能，从而拓展疾病康复的新格局，但是还未见将契约学习法应用于OCD的治疗。因此，本研究拟探讨舍曲林联合契约学习法在OCD患者治疗、康复中的应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年9月至2020年3月我院心理病房住院的OCD患者60例。纳入标准：符合《精神疾病的诊断和统计手册》中OCD的诊断标准[8]；年龄18～55岁；病程≥6个月；对本研究所用药物成分无禁忌。排除标准：存在脑器质性病变或颅脑外伤史者；精神发育迟滞或伴癫痫等其他精神疾病者；有精神活性物质接触史者；合并严重躯体疾病者。所有入组对象均签署知情同意书，本研究方案通过我院伦理委员会批准。采用随机对照的研究方法，根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者中，男性9例，女性21例；平均年龄(35.24±10.25)岁；已婚16例，未婚14例；平均受教育年限(13.21±8.46)年；吸烟3例，饮酒6例；高血压4例，糖尿病2例；平均耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS)评分(27.03±5.91)分；平均汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(24.34±3.45)分。对照组患者中，男性11例，女性19例；平均年龄(34.92±10.43)岁；已婚14例，未婚16例；平均受教育年限(12.81±9.35)年；吸烟4例，饮酒5例；高血压5例，糖尿病3例；平均Y-BOCS评分(26.46±6.02)分；平均HAMD评分(24.28±3.56)分。两组患者的性别、年龄和吸烟等基线资料相似，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立康复工作小组：成立舍曲林联合契约学习法治疗康复工作小组，由精神科医师2名、精神科护师和护士各2名及康复师1名组成，对小组成员进行康复训练学习及量表学习标准化培训，力求在技术指导、量表测评时标准一致。

1.2.2 两组患者均接受盐酸舍曲林片(规格：50 mg)50～200 mg/d连续口服治疗3个月。(1)对照组患者联合日常院内康复训练，包括常规健康宣教、支持性心理治疗和工娱疗活动等。(2)观察组患者联合契约学习法：①自患者入院，康复工作小组与患者沟通，建立学习计划，与患者共同制定每周康复计划，对其进行个性化指导，并签订康复训练契约学习协议书；②出院前，康复工作小组成员对观察组患者采取PPT统一授课、一对一交流、康复技能训练和考核等方式，让患者学习理论知识，提高实践能力；③出院时，康复工作小组根据患者的康复目标和自身状况对其制定个性化康复训练计划，发放契约学习康复训练记录本，并提醒患者进行日常康复训练记录，定期进行自我评价，熟悉每周训练内容；④固定时间随访，共随访6个月，每2周随访1次，了解患者的计划实施情况，对实施能力好的患者进行鼓励，对实施能力差的患者，尝试找出其实施力度不够的原因加以解决，同时可考虑适当增加随访次数。

1.2.3 出院后两组患者均随访6个月：随访方式分为电话随访和门诊复诊。对每例患者建立随访档案，且随访前征得患者的知情同意。随访内容包括Y-BOCS、HAMD和副反应量表(TESS)评分。通过患者及其家属完成每次随访。

1.3 观察指标

(1)Y-BOCS、HAMD评分：比较两组患者干预前、出院时和出院后1、6个月的Y-BOCS、HAMD评分[9]。Y-BOCS量表共10个条目，每个条目均为0～4分，所有条目总分0～40分，评分越低则症状改善越明显，使用前应进行一致性评价。HAMD量表是测定焦虑症状程度的他评量表，共14个条目，为0—4级评分法，得分越高则焦虑程度越重。(2)不良反应：两组患者均随访6个月，记录患者出院时和出院后1、6个月的不良反应发生情况，用TESS量表评估两组患者的不良反应。TESS量表最初由美国国家精神卫生研究院制定，基本包含了所有抗精神病药所致的常见不良反应，通过对患者进行提问和临床记录，了解发生症状的严重程度、与药物的关系以及处理措施，由培训过的专业人员对患者情况进行判断。

1.4 疗效评定标准

分别于1、2、4和6周比较两组患者的治疗疗效。参考《中国强迫症防治指南2016》[9]评定疗效：症状完全消失为治愈；症状减轻或HAMD评分和Y-BOCS评分减分≥30%为好转；HAMD评分和Y-BOCS评分减分<30%为未愈。有效率=(治愈病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

治疗第1、2和4周，两组患者有效率的差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第6周末，观察组患者的有效率为76.67%(23/30)，明显高于对照组的50.00%(15/30)，差异有统计学意义(χ2=4.593，P=0.032)，见表1。

表1 两组患者治疗第1、2、4和6周末治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者干预前、出院时和出院后1、6个月的Y-BOCS评分比较

两组患者的Y-BOCS评分均随时间推移而降低；与对照组相比，观察组患者的Y-BOCS评分在出院时和出院后第1、6个月明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前、出院时和出院后1、6个月Y-BOCS评分比较分)

2.3 两组患者干预前、出院时和出院后1、6个月的HAMD评分比较

与干预前相比，两组患者出院时和出院后1、6个月的HAMD评分随时间推移而降低，观察组患者的降低幅度更明显；两组患者出院时和出院后第1、6个月末的HAMD评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前后干预前、出院时和出院后1、6个月HAMD评分比较分)

2.4 两组患者出院时和出院后1、6个月的TESS评分比较

出院时和出院后1、6个月，两组患者TESS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者出院时和出院后1、6个月TESS评分比较分)

3 讨论

OCD的临床治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗2个部分，药物治疗是OCD治疗的基础，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林是OCD的首选治疗药物[10-11]。舍曲林是我国国家药品监督管理局和美国食品药品监督管理局均批准可用于OCD治疗的一线药物[12]，其通过调节5-羟色胺系统功能改善患者的焦虑、抑郁情绪，消除患者的强迫症状[12]。初始治疗有效果后，舍曲林在治疗OCD的2年内仍能保持有效性、安全性和耐受性。但是，单纯药物治疗的脱落率和中断率较高，近年来，建立长期有效的医患关系、定期对患者进行随访评估、辅助心理疗法等非药物治疗以及制定个体化治疗方案成为OCD治疗的重要原则和方法[13-16]。契约学习法符合上述OCD治疗原则。

契约学习法最早由Knowles于1978年提出，是一种正式的合同，主要形式为学习者与相关领域的专家进行多次协商讨论，根据学习者个体情况的不同对其制定个性化的方案合同，通过方案的分阶段实施和定期沟通，增强学习者的自控能力和主动学习意识[17]。契约学习法在临床护理、糖尿病患者的自我管理、脑卒中患者康复和胃溃疡患者的治疗等领域均取得了良好的效果[18]。相关研究结果显示，契约学习法显著提高了脑卒中患者的日常生活能力，对患者运动功能、手功能、力量恢复和情绪交流均有显著有益影响[19]；一项对88例胃溃疡患者的契约学习法干预结果显示，使用契约学习法的观察组患者治疗有效率(97.73%)显著高于对照组(81.82%)，受试者的自我效能感等也得到明显改善[20]。影响OCD患者药物治疗效果的主要原因为依从性差，契约学习法的定期随访，帮助患者明确每周学习计划，积极性心理暗示和个性化方案的制定等内容均有利于提高患者的依从性和计划实施效果，使患者逐步转变被动学习治疗的心态，主动积极地实施计划。

OCD患者的康复预后是重要的公共卫生问题。本研究首次在OCD患者中通过契约学习法对不同的患者进行个性化的系统性康复训练，结果显示，契约学习法有加强药物治疗OCD效果的作用，且不会增加不良反应。治疗6周后，观察组患者的治疗有效率(76.67%)显著高于对照组(50.00%)；观察组患者出院时和出院第1、6个月末的Y-BOCS评分较对照组显著降低；观察组患者出院时和出院后第1、6个月末的HAMD评分均显著低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者出院时和出院后1、6个月TESS评分的差异无统计学

意义(P>0.05)，提示两组方案的安全性相当。

综上所述，在OCD的临床治疗中，联合契约学习法能增强药物治疗效果，且不会增加不良反应，安全性好。