基底节出血并发血肿腔内急性脑脓肿1例

肖 胜 喻军华 刘 金 袁学刚 吕 琴

1 病例资料

62 岁男性，因突发右侧肢体乏力1 h 入院。入院体格检查：神志模糊，GCS 评分13 分，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。入院头颅CT 示左侧基底节出血（图1A）。给予止血、护脑、脱水、控制血压等对症治疗。入院第2天，复查头颅CT示左侧基底节出血较前未见明显增加。入院第4天，突发寒战、高热，体温高达39 ℃，血培养示金黄色葡萄球菌，静脉滴注万古霉素（1 g/次，2 次/d），仍有寒战、高热。入院第5 天，复查头颅CT 示左侧基底节血肿较前吸收。入院第7天，意识障碍较前加深，呈昏睡状，持续高热，体温高达39 ℃，右侧肢体偏瘫（肌力0级），颈强2横指。立即复查头颅CT示基底节出血较前吸收，血肿腔周边出现环形低密度灶，水肿较前明显加重，左侧脑室明显受压（图1B）。立即行头颅MRI平扫+增强+DWI检查考虑基底节出血伴脑脓肿形成可能性较大（图1C、1D）。病人意识障碍加深，右侧肢体偏瘫，症状进行性加重，结合头颅MRI检查及血培养结果，考虑基底节出血并发血肿腔内急性脑脓肿。急诊在全麻下行显微镜下开颅探查+去骨瓣减压术。术中证实为基底节血肿伴脑脓肿形成。术中清除血肿、脓肿，由于脓肿璧不完整，切除部分脓肿璧并行病理检查。术中给予庆大霉素生理盐水、双氧水反复冲洗脓肿腔，术后静脉滴注万古霉素（1 g/次，2次/d）+美罗培南（2 g/次，3次/d）联合抗感染治疗6周，同时给予左乙拉西坦预防癫痫。术后体温恢复正常，间断性腰椎穿刺术鞘内注射万古霉素（50 mg/次）。术后病理诊断为脑脓肿。术后5 d，神志恢复清楚，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。术后6周，康复出院。随访3个月，脓肿未见复发（图1E、1F）。

图1 基底节出血并发血肿腔内急性脑脓肿影像学表现

2 讨论

脑脓肿是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，早期准确诊断并及时治疗对改善病人预后至关重要。典型性脑脓肿的诊断、处理较为容易，选择穿刺引流或脓肿切除的方法，多可治愈。但对复杂脑脓肿，特别是不典型病例，处理仍有困难，临床上易误诊、误治，错过最佳治疗时机。本文病例首发疾病为左侧基底节出血，发病过程中，由于自身抵抗力低下，并发菌血症导致基底节出血后血肿腔内并发急性脑脓肿，脓肿包膜尚未形成，术前诊断不清，且病程进展快，迅速出现意识障碍及肢体偏瘫进行性加重等，行开颅探查脓肿切除术势在必行，术后症状明显改善。所以，对于不典型脑脓肿要全面搜集、分析病人的病史资料，争取做到早期诊断、早期治疗。