改良Nagata法耳再造术在烧伤后部分耳廓缺损修复中的应用

当发生严重烧伤时，头面颈部除遗留局部瘢痕之外，常会发生头面部突出器官-耳廓的部分或全部的缺损及畸形。对于这种烧伤造成的外耳缺损，患者常伴有乳突区瘢痕组织形成以及残耳形态不确定的问题，这些问题均增加了临床修复重建耳畸形的难度，成为整形外科医生的极大挑战之一。目前对于烧伤所致耳廓缺损修复的手术治疗报道不多，尚未建立成熟的治疗方法，本研究基于Nagata两期法

，对烧伤后耳畸形再造修复进行了尝试，获得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2018年1月-2021年5月就诊的9例外耳畸形患者。男性6例，女性3例；均为烧伤后外耳60%以上缺失者；均为单耳缺失；乳突区皮肤均遗留瘢痕，多数瘢痕性质为萎缩性，其中2例瘢痕有局部少量增生；外耳道听力正常或轻度减退。术前需对患者患耳耳周皮肤组织进行评估，排除烧伤所致耳畸形较轻、不需要进行耳再造的患者，排除乳突区骨质外露或者周围瘢痕严重，无法形成皮瓣的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术：耳后皮瓣形成及耳支架的埋置。①术前设计与耳后腔隙的形成：术前使用X光片做患侧耳模，参照健侧标记患侧耳廓长轴、耳轮脚前缘点及最高点等，标记耳支架埋置位置及皮下腔隙分类范围，手术切口一般沿残耳瘢痕的走向设计，仅线性切口，长度一般不超过3 cm。肿胀液皮下注射后，沿切口线切开皮肤，充分松减挛缩的瘢痕，按照所标记的耳支架埋置范围充分分离皮下腔隙，并适当过扩大分离范围，尽量达到皮瓣无张力，注意保持皮下组织厚度，使皮瓣保持良好血供；②肋软骨的采集与耳支架的雕刻：选取患耳对侧季肋部，做长约6 cm的切口，暴露并切取6、7、8肋软骨，参考Nagata法，将所取肋软骨切割雕刻并组装形成耳支架，保留部分基座软骨，埋置于胸部切口皮下。将所雕刻耳支架植入所分离的耳后皮瓣下，使用钛丝将耳支架与残耳软骨进行适当的连接固定，植入负压引流管1根，其后间断缝合皮肤，术后持续负压引流7 d，注意观察皮瓣血供，术后10～14 d拆线。

统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，计数资料以率表示。两组基因频率均采用拟合优度检验是否符合Hardy-Weinberg平衡。计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。采用多因素二项Logistic回归调整各传统脑血管因素的影响，计算CYP2C19基因多态性与脑梗死的相对风险，P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 二期手术：颅耳沟成型。沿胸部一期手术切口切开皮肤，取出埋置的基座软骨，同时切取一部分皮肤，制成薄中厚皮片备用。沿耳轮缘外侧约3 mm处设计弧形切口，沿切口线切开皮下，掀起再造耳廓，植入基座软骨，形成颅耳角，观察与对侧颅耳角基本一致后，在耳后形成约3 cm×2 cm大小的皮下筋膜瓣，掀起筋膜瓣，覆盖基座软骨，薄中厚皮片分区移植于再造耳廓背面及乳突区创面，打包缝合，术后15 d拆线。

3.合作型智能交通是系统发展的新热点。城市交通是由人、车、路和环境四要素集合而成的系统。从系统的角度而言，各个要素之间协同发展，各个系统界面之间友好互通是系统有效运作的关键。美国和日本等发达国家2009年便提出了 “合作系统 （Cooperative System in the Field of ITS）”的观点，并开始了合作型智能交通的开发工作。我国提出的“车联网”概念也是合作型智能交通理念的体现。纵观国内外智能交通管理系统发展现状，将新一代信息技术应用于人、车、路和环境的系统界面互联中，实现更加智能化、安全化、高效化、经济化以及绿色的合作型交通管理系统是未来发展的新热点。

诚然，耳廓再造是最为精密复杂的整形外科手术之一，近年来多种耳廓再造方法被广泛用于先天性小耳畸形的临床治疗，耳再造技术理念不断更新，手术技术日趋成熟，取得了良好的效果

。然而，烧伤后部分耳廓缺损的耳再造治疗具有特殊性，残耳组织和瘢痕的情况，各病例不尽相同，更重要的是烧伤后乳突区遗留的瘢痕其弹性和质地均较差，皮肤血供差，瘢痕牵拉导致局部组织挛缩错位，这些特点都赋予烧伤后耳廓再造手术以极大的复杂多变性，增加了修复手术的难度，给整形外科医生带来了极大的挑战。

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2 结果

从两个实验区的测量结果来看，作为一种原位探测技术，无论是地面直达波还是反射波，探地雷达都具有较高的测量精度。

目前耳再造的手术方法主要是两大类，两者各有利弊，不分高下。一类是基于Tanzer耳再造的各种非扩张法，Nagata法是该方法中的一种，孔旭

等通过与扩张器法进行对照研究认为，Nagata法治疗小耳畸形手术进程短、并发症少，且耳廓各部分结构清晰明显、立体感强、对称性良好，没有明显的软骨吸收或颅耳角的缩小，患者的满意度较高。另一类是耳后皮肤软组织扩张法，研究认为

，扩张后乳突区皮肤量充足，可完全覆盖耳支架前和耳轮缘前后，皮瓣较薄，使再造耳形态更逼真，皮肤定期注水扩张的过程可延迟皮瓣，行耳再造时血供更为安全。

3 典型病例

3.2 典型病例2：某女，19岁，因烧伤致左侧耳廓大部缺损，仅遗留耳垂，耳周可见瘢痕4 cm×5 cm大小，部分瘢痕轻度增生，高出周围皮面约2 mm，乳突区皮肤尚可，外耳道通畅，听力正常。于2020年8月行一期手术，进行耳周瘢痕松解及自体肋软骨耳支架植入术。2021年4月行二期手术，术后恢复良好，移植皮片存活良好。随访观察外耳形态，双侧颅耳角基本对称，再造耳廓亚单位结构清晰，见图3。

3.1 典型病例1：某男，34岁，因烧伤致右耳廓大部分缺损，右面部及右乳突遗留大片瘢痕，瘢痕质地柔软，为萎缩性瘢痕，皮下组织情况良好。于2019年4月行一期手术，在耳后瘢痕下置入自体肋软骨支架，2020年3月行二期手术，掀起置入耳廓，并在耳廓背面及乳突区进行植皮，术后耳轮缘切口有长约2 cm的切口裂开，经换药后愈合。术后随访1年，侧面观（图1）可见再造耳形态良好，耳轮、对耳轮及三角窝均清晰可见，背面观（图2）可见双侧耳廓位置、形态及颅耳沟角度基本对称，总体效果满意。

4 讨论

1.2.3 手术注意事项：①一期分离耳支架埋置腔隙时，瘢痕组织皮下要保留适当的厚度，以确保皮瓣血供，分离腔隙的范围需要足够大，以确保埋置支架以后切口及表面皮肤张力不大；②切口长度一般不应超过3 cm，以确保血供；③术后常规高压氧治疗10 d，术后常规小剂量地塞米松静脉滴注5 d，术后首日20 mg，术后2 d 10 mg，术后3～5 d，5毫克/天，100 ml生理盐水静滴，同时可应用一些改善微循环的药物；④一、二期手术之间时间间隔可适当延长至7～12个月；⑤二期手术时移植皮片，如果皮肤量不够，可在大腿外侧取部分中厚皮片进行移植，注意分区植皮，皮片量要充分，以保证切口无张力。

不同区域的地质灾害发育程度、危险性等级的划分也不同，所以要因地制宜，研究人员要进行实地考察，根据事实得出结论，根据成果划分区域，对地质灾害高易发区加大资金与科技的投入，建立更多有效的预警和避难系统。这种因地制宜的方法能够有效的节约资金，减少不必要的投入。另外，进行区域的划分也能让人们针对地质灾害的情况产生预警心理，有防灾的意识，也能有效的降低地质灾害的风险。

术后未出现血肿感染等并发症，其中3例术后出现不同程度的皮瓣血供不良，经高压氧等治疗后好转。2例患者在二期皮片移植术后出现伤口愈合不良，经换药后愈合。采用庄洪星等再造耳廓疗效评定标准进行疗效评定

，对再造耳的位置和大小、耳轮脚是否对称、再造耳廓形态是否逼真、颜色和长期的稳定性等对再造耳效果进行评估。术后随访3～12月，再造耳外形良好，形态逼真，耳廓无移位及变形，支架无明显吸收，未见明显挛缩，总体形态满意。

临床上大部分耳再造的研究均集中在对于先天性小耳畸形的矫正，针对瘢痕性耳再造前期的研究非常少。宋春琼等

应用扩张的耳后瘢痕瓣，结合Medpor支架行耳廓再造术；黄琬璐等则探讨了乳突区扩张法修复烧伤后不同程度的耳廓缺损的效果

；对于更大范围的瘢痕，蒋海越等则采用了颈部扩张皮瓣转移覆盖耳支架的方法

。这些研究，均集中采用了扩张法治疗烧伤后部分耳廓缺损，皮肤软组织扩张法可以提供更加充分的支架覆盖皮瓣，皮肤的颜色和质地与健侧皮肤更加接近，扩张后的皮瓣血运也更丰富，减少了术后皮瓣血运不良的发生几率。其劣势在于其手术周期更长，术后颅耳沟角度容易发生变化，以及难以绕开的众多扩张器相关并发症，如扩张器渗液、扩张器破溃及感染等等并发症，是其难以克服的短板。因此，本研究对非扩张法在瘢痕性耳畸形的疗效进行了探讨。

经典的Nagata二期耳再造法，是在1994年由日本的Nagata对Tanzer－Brent法进行了改良，创造性地提出了二期耳再造法

，一期为肋软骨采集和雕刻

，二期为肋软骨块移植、颞浅筋膜瓣转移、中厚植皮的颅耳角成形术，具有耳廓雕刻精细、手术操作简化、手术周期较短、术后并发症较少等优点，成为治疗先天性小耳畸形的经典方法。而本文所采用的改良Nagata非扩张法，是在二期手术中，采用耳后筋膜瓣代替了颞浅筋膜瓣来转移覆盖软骨支架，对烧伤后形成的部分耳廓缺损进行耳再造修复，获得了较为满意的效果。

对比其他的瘢痕性耳缺损的修复方法，笔者采用改良Nagata法对瘢痕性部分耳缺损进行修复，其优点在于：①缩短了手术周期，虽然会拉长一期和二期手术之间的间隔，部分案例长至一年，但减少了患者的住院时间和住院次数，提高了患者的舒适度；②耳支架下端可以和残耳更好地进行衔接，再造耳大小、轴向及位置均更近似于健侧，术后不容易移位，双侧更为对称，而手术远期效果观察显示，三角窝及对耳轮处的瘢痕并不会影响耳廓的表现，反而因为瘢痕皮肤较薄，会使其轮廓更为清晰；③避免了扩张相关并发症的发生，极大的减少了术后并发症的发生，本法最常见的术后并发症为皮瓣部分血运不良，均常规采用高压氧舱治疗，具有非常显著的效果，因此术后建议常规进行5～7 d的高压氧治疗。

总的说来，笔者认为实施该手术的重点是要保证一期手术术后皮瓣的血供。因此，术前要合理筛选手术适应证，需排除增生期瘢痕与贴骨瘢痕，排除耳后动脉或颞浅动脉严重损伤者；术中保留足够的皮瓣厚度，分离范围充分；术后及时进行促进皮瓣血供的一系列治疗方案，高压氧治疗结合一些改善血运的药物，则可获得良好的预后。此外，二期手术过程中，可对乳突区切口周围的皮肤进行适当分离和推进，以缩小创面，并需要进行非常可靠的皮下减张固定，来减少切口的张力，从而避免术后切口愈合不良的发生。

综上，耳廓再造方法的选择，需要结合患者耳畸形的具体分类和局部软组织的生理情况。针对烧伤后乳突区存在瘢痕的患者，使用基于Nagata法的改良二期法进行耳廓再造，可避免扩张器相关并发症，缩短患者手术周期，再造耳形态良好，是一种极具临床应用价值的耳再造方法，值得在临床上推广使用。

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