乙型肝炎肝硬化患者脾切除术后复杂并发症1例

刘思佳 张钰 曹学冬 曲岩 陈佳骏 张海阳 罗运权 宋鑫

患者女，66岁，慢性乙型肝炎病史10年余，先后应用阿德福韦酯、恩替卡韦进行抗病毒治疗，病程中多次出现上消化道出血，最近于2021年9月25日发生上消化道出血，经内镜下胃底食管静脉套扎止血后，10月5日再次出血，再行内镜静脉套扎+组织胶注射止血，经输血、输白蛋白、肌注K1等对症治疗后转入我科，我科室术前评估肝功能Child A级。10月25日全麻下行脾切除术+贲门周围血管离断术，术中发现脾静脉、贲门胃底静脉极度曲张，手术顺利，出血较少，自体血回输300 mL。手术后急查血常规，指标尚可(白细胞总数15×109/L，中性粒细胞比例93.7%，CRP、血清淀粉酶样蛋白A正常，血红蛋白98 g/L)，常规予以抗炎、保肝、输白蛋白、生长抑素、补充纤维蛋白远、凝血酶原酶复合物等治疗。术后第1天患者生命体征平稳，复查血常规、肝功能、引流液淀粉酶、血淀粉酶基本正常，患者白细胞、CRP、血清淀粉酶样蛋白A等均升高(白细胞总数21×109/L，中性粒比例92.3%，CRP 22.37 mg/L，血清淀粉酶样蛋白A75.61 mg/L)，考虑有感染存在，予以加强抗炎治疗。术后第3天患者生命体征正常，复查胆红素、转氨酶、白蛋白较前类似，血常规WBC 17×109/L，中性粒细胞比例82.9%，CRP 42.39 mg/L，血清淀粉酶样蛋白A 114.87 mg/L，血小板69×109/L。考虑感染趋于稳定，但纤维蛋白原下降、D二聚体升高、纤维蛋白原降解产物增加，加强输注纤维蛋白原和凝血酶原酶复合物。术后第4天出现切口渗血，并且出现血压下降、心率增快等休克表现，凝血功能开始恶化，PT、INR翻倍，凝血酶原活动度低于30%，纤维蛋白原下降至正常值1/10，纤维蛋白原降解产物和D二聚体升高接近100倍。血红蛋白下降明显，白蛋白22 g/L，考虑出现DIC[1]。输血浆、红悬后凝血各项指标稍有改善，但第5天出现腹腔出血，速度最快超过300 mL/h，继续对症支持治疗，输红悬、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀等，腹腔出血稍有改善，术后第6天出现胸水，心衰等表现，BNP一度超过1万，胸水穿刺引流，纠正心衰，此后病情一直反复，出血时有发生，并且感染逐渐加重，深静脉穿刺、导尿管、腹腔积液、血培养等未得到准确的微生物证据，但后经过积极地对症治疗后，特别是经过应用泰能抗感染，以及多次输血浆、血小板、冷沉淀后，患者DIC改善，炎症指标明显好转，肝功能也逐渐开始恢复，此后各项指标逐渐恢复正常，拔除引流管，拆除手术缝合线后未见出血，患者出院。

讨论乙型肝炎肝硬化患者常因门脉高压导致脾功能亢进、胃底食管静脉曲张，发生上消化道出血，危及患者生命，脾切除术是针对这一情况常用的治疗方式，脾脏切除后并发症早期以出血，胰尾损伤引起的胰漏，发热等为主，而OPSI一般发生手术1～2年的时间，多数由荚膜菌属所致的一种死亡率极高的爆发性感染，笔者遇到一例“类似”患者[2-3]。

表1

这名患者术后病情变化非常凶险和复杂，到底是MODS还是一种早发类型的OPSI，我们一直也是存在争论的，而且这两种疾病有时也难以鉴别，他们的核心都是感染，或者说是全身炎症反应综合征(SIRS),以致短期内病情迅速加重，MODS会同时或者序贯出现多个器官功能衰竭，而OPSI则会在病程中出现DIC或者肾上腺皮质出血等类似症状，不同之处在于MODS多数会有明确的诱发或者加重的因素，而OPSI多数由荚膜菌属致病，相对MODS预后要好。其实MODS作为疾病进展过程中的终末状态，本质上和OPSI并无太多的区别。

患者两次出血经过抢救治疗后到手术的间隔时间比较短，这种重复性打击是MODS一个诱因，继而术后感染控制不利导致了SIRS，加上患者濒临肝硬化失代偿期，这一切为MODS的发生和发展创造了条件，所幸患者经过积极的抗感染、充分的支持治疗和液体复苏转危为安。但是这名患者余生还是有发生OPSI的风险，还是应当积极地预防，包括疫苗接种和预防性地应用抗生素等[4]。