基于影像学回顾分析胆道恶性肿瘤淋巴结转移规律

刘斌, 周丽君, 邓坦

(湖南师范大学附属第一医院 湖南省人民医院肿瘤科，湖南省长沙市 410000)

胆道恶性肿瘤(biliary tract cancer,BTC)是一类肝胆常见的恶性肿瘤，在肝胆肿瘤中仅次于肝细胞癌[1]。BTC侵袭性高，病情进展快，患者通常在临床诊断时已到晚期，且无手术机会，有效的综合治疗联合放射治疗是提高患者生存率及生存质量的方向[2]。

近年来，调强适形放疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)已成为BTC的主要放疗技术，其疗效、安全性与三维适形放疗相当[3]。临床上应用IMRT时，对于BTC肿瘤区及预防性照射的淋巴结引流区准确定义至关重要。为了减少放疗不良反应，大多数放疗中心通常会省略累及风险很高的腹主动脉和肠系膜上动脉旁淋巴结，但对于远端胆管癌累及风险非常低的腹腔干淋巴结总会包括在临床靶区(clinical target volume，CTV)中，从而存在不必要照射及漏照风险[4]。

临床工作中，对淋巴结转移判断应用更多的是CT和MRI检查，两者各有优势。近年来PET/CT在恶性肿瘤的诊疗中得到越来越多的应用，是BTC转移淋巴结检测的一种可靠检查[5]。本文通过回顾性分析BTC淋巴结转移规律，为BTC靶区勾画提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2015年11月—2021年8月在本院就诊行CT或MRI检查及PET/CT检查诊断为淋巴结转移且病理学诊断明确为BTC的患者153例，其中，肝内胆管癌52例，肝门胆管癌42例，胆囊癌44例，远端胆管癌15例；女性71例，男性82例；年龄27～78岁，平均(56.52±10.61)岁；手术病理确诊104例，其中67例为根治性手术，37例为姑息性手术；穿刺病理确诊48例；腹水细胞学确诊1例;根据美国癌症联合委员会BTC第八版分期标准[6]，T1期19例，T2期35例，T3期62例，T4期37例。

1.2 诊断标准

BTC病理诊断通过手术、穿刺或腹水细胞学获得。淋巴结转移诊断标准[7]：①淋巴结最小横径≥1 cm；②存在中心坏死、环形强化或淋巴结被膜外侵犯；③PET/CT发现肿大淋巴结摄取18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)增多，且最大标准摄取值≥2.5。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验(不满足卡方检验时采用Fisher精确检验)。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各区淋巴结转移情况

肝内胆管癌、肝门胆管癌淋巴结转移率前三位的淋巴结引流区均为腹膜后、肝门区、心膈角；胆囊癌淋巴结转移率前三位淋巴结引流区为腹膜后、肝门区、胰头后方；远端胆管癌淋巴结转移的前三位淋巴结引流区为腹膜后、肝门区、胰头后方。无论是哪个部位BTC，腹膜后及肝门区淋巴结引流区域转移率最高。

肝门区、胰头后方、肠系膜血管周围淋巴结转移率与BTC部位有关(P<0.05)，肝门区淋巴结在肝内胆管癌中转移最高，在远端胆管癌中转移最低；胰头后方淋巴结在胆囊癌、远端胆管癌中转移率高于肝门胆管癌及肝内胆管癌；肠系膜血管周围淋巴结在远端胆管癌中转移最高，在胆囊癌中转移率最低(表1)。

表1 BTC各区淋巴结转移情况 单位：例(%)

2.2 各区淋巴结转移与性别、年龄及CA199关系

不同性别、年龄、CA199其他各区淋巴结转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。不同年龄肝总动脉淋巴结转移率比较，不同CA199水平胃小弯侧淋巴结转移率比较，差异均有显著性(P<0.05；表2)。

表2 各区淋巴结转移与性别、年龄、CA199的关系 单位：例(%)

2.3 各区淋巴结转移与T分期关系

不同T分期的各区淋巴结转移率比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表3)。

表3 各区淋巴结转移与T分期的关系 单位：例(%)

3 讨 论

BTC是恶性程度高的肿瘤，早期症状不典型，手术切除是其治愈的唯一机会。根治性切除BTC患者的5年生存率较低[8]。手术后，患者有很高的复发风险，肝内胆管癌的术后复发率达66%，最常见是肝脏内复发，在肝外复发部位中，淋巴结复发仅次于肺[9]。研究表明，辅助放化疗可改善切缘阳性或淋巴结阳性BTC患者的生存率[10]。

研究发现，胆管癌术后局部区域淋巴结复发时，门脉淋巴结、腹膜后淋巴结复发最高，腹腔、胰周、肝胃间隙淋巴结复发较少[11]。本文结果显示，不同部位BTC腹膜后及肝门区淋巴结转移率最高。研究发现，肝内、肝外胆管癌的腹腔干及肠系膜上动脉淋巴结累及率低，不建议纳入CTV中[12]。本文腹腔干淋巴结在肝内胆管癌中转移率为13.46%，建议腹腔干淋巴结仅在肝内胆管癌中可行预防性照射。

Zhou等[13]研究发现，对于远端胆管癌术后，CTV应该包括淋巴结转移率>10%的肠系膜上动脉、腹主动脉周围、肝十二指肠韧带、腹腔干淋巴结引流区域。Choi等[14]结果显示，肝外胆管癌术后切缘阳性的患者局部复发率高，辅助放疗可能会改善预后，建议放疗靶区应覆盖肿瘤床及转移率高的肝总动脉、腹腔动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜上血管和腹主动脉旁淋巴结。本文因包括晚期BTC患者，建议仅将淋巴结转移率>10%的高危淋巴结引流区纳入CTV中。本文纳入的患者存在远处转移淋巴结区域，包括心膈角、锁骨上、纵膈、腹股沟、髂血管旁、左肾门、盆腔淋巴结等，其中心膈角淋巴结转移率在肝内胆管癌、肝门胆管癌达19.23%、16.67%。根据本文淋巴结转移规律结果，针对肝内胆管癌、肝门胆管癌术后，心膈角淋巴结区域可能成为潜在术后预防照射区域，但是还需要进一步研究结果证明。

Socha等[4]认为BTC区域淋巴结在T3及T4阶段转移率更高。本文结果显示不同T分期与各区淋巴结转移率无关，但转移率最高的腹膜后及肝门区淋巴结在T4阶段转移率高于其他T分期，这可能跟本文纳入样本量有限及包含晚期BTC患者有关。本文肝总动脉淋巴结在60岁以下的BTC患者转移率高，胃小弯侧淋巴结在CA199小于37 U/mL的BTC患者中转移率高。

本文分析BTC淋巴结转移特点是基于影像学资料，根据影像形态学特征或代谢活动判断淋巴结是否转移，并未经过病理学明确诊断，可能存在一定的假阳性及假阴性；本研究入组的病例数有限，仅供临床参考，期待未来能有更大的样本量进行探讨。