单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜手术治疗早期的疗效及对免疫功能和肺功能的影响

张 伟 张 林 赵雄飞 徐 鹏 四川省绵阳市第三人民医院胸外科 621000

我国2015年数据统计，男性肺癌发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位，女性发病率居恶性肿瘤首位，死亡率居第2位[1]。其中，非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌发生率的80%～85%[2]。目前，肺叶切除术联合相应淋巴结清扫是治疗NSCLC的首选手段[3]。传统的胸腔镜肺叶切除术一般采用三孔法，随着技术的进步和观念的改进，单孔胸腔镜技术得到推广。在既往的报道中，利用单孔胸腔镜行肺段切除术的报道比较多[4]，而使用单孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期NSCLC的较少报道。本文通过回顾性分析，探讨单孔胸腔镜与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗早期NSCLC的疗效及对免疫功能和肺功能的影响。

1 对象与方法

1.1 观察对象 回顾性分析2018年2月—2020年1月我院胸外科收治的66例行胸腔镜肺叶切除术的NSCLC患者的临床资料。纳入标准：(1)符合肺癌的诊断标准，且术后病理检测结果为NSCLC；(2)肿瘤直径≤5cm，未发生胸壁大血管；(3)术前检查未发生远处转移；(4)既往无胸腔手术，术中胸腔无粘连；(5)手术方式为胸腔镜肺叶切除术+系统性淋巴结清扫。排除标准：(1)其他部位转移的肺癌；(2)已发生远处转移或侵犯胸壁大血管；(3)术中转开胸手术者。根据手术方式的不同分为单孔组和三孔组。单孔组28例，男19例，女9例，年龄35～78岁，平均年龄(62.12±12.56)岁；肿瘤部位：中上叶20例，下叶8例；肿瘤直径21～45mm，平均肿瘤直径(32.12±8.54)mm；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例。三孔组38例，男25例，女13例，年龄32～76岁，平均年龄(61.12±11.76)岁；肿瘤部位：中上叶28例，下叶10例；肿瘤直径22～47mm，平均肿瘤直径(31.22±8.14)mm；TNM分期Ⅰ期24例，Ⅱ期11例，Ⅲ期3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 手术方法 单孔组采用单孔法：患者常规全麻，双腔气管插管，术中单肺通气，健侧卧位。消毒、在腋前线第4或第5肋间隙行3～5cm切口，放置切口保护套，胸腔镜及手术操作器械均经此切口进入患者胸腔，术后于此切口后角放置引流管，常规关胸，缝合皮肤，对肺组织行冰冻病理检查，术后将患者送至监护室。三孔组采用三孔法：术前准备与单孔法一致，术中分别于腋前线第4或第5肋间隙行3～4cm切口(主操作孔)，腋后线第5～6肋间隙行1.5cm左右切口(副操作孔)，腋中线第7肋间隙行2cm左右切口(观察孔)，行肺叶切除+清扫淋巴结，术后放置引流管，后续操作同单孔法。

1.3 观察指标 (1)围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后24h胸腔引流量、拔管时间、术后住院时间及术后24h疼痛评分。疼痛评分采用视觉模拟量表(VAS)[9]进行，分值越高，表明疼痛越严重。(2)淋巴结清扫情况：淋巴结清扫数目、淋巴结清扫站数、N2淋巴结清扫数、N2淋巴结清扫站数。(3)两组术后并发症：肺部感染、肺漏气、肺不张、胸腔积液、乳糜胸等。(4)免疫功能指标：于术前及术后7d分别检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然杀伤细胞(NK)。(5)肺功能指标：分别于术前及术后3个月行肺功能检测，比较两组用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)及FEV1/FVC(%)指标。

2 结果

2.1 围手术期指标 单孔组平均手术时间长于三孔组，而术中出血量明显少于三孔组，术后住院时间短于三孔组，术后24h VAS评分低于三孔组(P<0.05)。两组术后24h胸腔引流量、拔管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 淋巴结清扫结果 两组淋巴结清扫结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组淋巴结清扫结果比较

2.3 术后并发症 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

2.4 免疫功能指标 术后7d，两组CD4+、CD8+及NK均降低，且三孔组低于单孔组(P<0.05)；三孔组CD4+/CD8+均低于术前及同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前及术后7d免疫功能指标比较

2.5 肺功能指标 术后3个月，两组FVC、FEV1及FEV1/FVC均升高(P<0.05)，且单孔组高于三孔组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后3个月肺功能指标比较

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术是NSCLC患者一种安全、有效的治疗方法，是胸外科治疗疾病的重要手段。在不影响临床疗效、加快患者术后康复的情况下寻求更加微创的方法治疗NSCLC是临床胸外科医师一直关注的重点[5]。随着科学技术的进步和医学水平的发展，胸腔镜技术已日趋成熟，由原来的多孔慢慢向三孔、双孔以及更微创的单孔发展。

在本文中，单孔组平均手术时间长于三孔组。分析原因可能是单孔组胸腔镜和操作器械均从一个切口进出，器械之间会相互干扰，且单孔手术对术者及扶镜者之间的配合度要求较高[6]，因此，术中花费时间较长。但单孔手术切口长度较短，切口数量较少，避免了术中多切口对患者血管的损伤[7]，减少了术中出血量，术后24h疼痛的程度较低，因此患者术后恢复较快，住院时间相应也缩短。单孔组术后仅在手术切口处留置引流管，相对来说位置较高不利于引流，因此，单孔组24h胸腔引流液少于三孔组，术后拔管时间长于三孔组，且术后胸腔积液的发生率略高于三孔组。

本文中，两组淋巴结清扫总数、站数，N2淋巴结清扫总数、站数比较差异均无统计学意义。由此说明，单孔和三孔的手术治疗效果相当，均可达到根治肺癌的目的[8]。一般情况下，由于肺动脉细支的存在，强行分离易造成更多肺组织的损伤，因此三孔组更易出现术后漏气、肺不张等并发症，因切口多，术后感染的情况也更易发生。本文中，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量少有关，且三孔胸腔镜手术相对较熟练。本文术后7d两组免疫功能指标均降低，但三孔组下降程度更明显，提示两种术式均对患者免疫功能有一定的损伤[9]，但单孔组恢复更快。分析原因可能是单孔镜更微创、创伤更小，术中出血量更少，且避免了对周围组织的损伤，机体应激反应小，因此免疫功能恢复更快。本文中，术后3个月两组FVC、FEV1及FEV1/FVC均明显升高，且单孔组比三孔组升高更明显。说明肺癌术后患者的肺功能均得到恢复，但单孔组患者术后的恢复更好。这可能与单孔组较少破坏胸壁完整性，且创伤小，对前锯肌、背阔肌及肋间肌等呼吸肌的损伤较小有关[10]。

综上所述，两种胸腔镜均具备较好的临床治疗效果和整体安全性，但单孔胸腔镜具备更微创的优点，对患者造成的手术切口及创伤更小，更利于患者的肺功能恢复。