乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌MSCT影像表现及鉴别诊断价值探讨＊

薛龙梅 赵学武 潘历波 张 贝

陕西省肿瘤医院CT室 (陕西 西安 710061)

肾细胞癌是最多见的肾恶性肿瘤，多见于40岁以上的男性[1]。肿瘤来源于肾小管上皮细胞，在肾上极或肾下极容易发生，呈实性肿块，内部常有坏死、囊变及出血现象[2]。在晚期会出现有局部、淋巴及血性转移。乳头状肾细胞癌(PRCC)、嫌色细胞肾癌(ChRCC)是临床上少见的肾细胞癌，分别占肾癌的15%～20%、6%～11%[3-4]。此病治疗手段主要是肾切除，但是术后可能会出现一定的后遗症和并发症，乳头状肾细胞癌和嫌色细胞肾癌预后较差[5]。在术前的明确诊断对于乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌的治疗有着重要的意义。本文收集了相关患者的临床资料，旨在分析乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌在MSCT检查中的影像学表现及其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析本院2017年1月至2019年1月收治的26例乳头状肾细胞癌和24例嫌色细胞肾癌的临床资料。其中26例乳头状肾细胞癌中，男性14例，女性12例；24例嫌色细胞肾癌，男性13例，女性11例，年龄27～79岁，平均年龄为(52.38±3.15)岁。临床表现：少部分患者出现肉眼血尿、腰痛等。所有患者均接受MSCT检查。

纳入标准：所有患者都经过病理检查、细胞学检查或影像学检查确诊为乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌。患者均签署知情同意书。影像学资料和病理资料完整。无碘试剂过敏史。排除标准：患有其他恶性肿瘤患者。资料缺失。肝肾功能异常。为其他肾细胞癌患者。

1.2 方法MSCT检查，仪器为西门子，MSCT扫描范围：全腹。扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，扫描层厚及层距均为5mm，螺距为0.75。患者平躺于扫描床上，取仰卧位。先进行平扫，平扫完成后注入80mL碘海醇后。注射对比剂后20s、40s、2min 分别行皮质期、髓质期、排泄期增强扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，进行处理由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.3 观察指标对乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌的MSCT影像学表现进行分析。对两种细胞肾癌成份及强化形式进行比较。比较两种细胞肾癌平扫及皮质期、髓质期及排泄期CT值。[为消除其他因素对强化CT值影响，计算使用：校正强化CT=肿瘤强化CT值(皮质期、髓质期或排泄期)/同期主动脉强化CT值×100－肿瘤平扫CT值]。

1.4 统计学处理本研究数据均采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌肿瘤成份进行比较乳头状肾细胞癌肿成份以瘤实性为主(61.53%)，其次为实性(23.07%)，有4例患者表现为囊性。嫌色细胞肾癌肿瘤成份以实性为主(75.00%)，未见囊性肿瘤，有6例患者出现囊实性(25.00%)(P＜0.05)，见表1。

表1 乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌肿瘤成份比较[n(%)]

2.2 乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌肿瘤强化形式比较乳头状肾细胞癌肿瘤80.76%表现为不均匀强化，嫌色细胞肾癌肿瘤都有均匀强化和不均匀强化现象出现，无周边强化现象出现(P＜0.05)，见表2。

表2 乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌肿瘤强化形式比[n(%)]

2.3 平扫及皮髓质期、实质期及排泄期CT值比乳头状肾细胞癌在皮质期、髓质期、排泄期CT值明显高于嫌色细胞肾癌(P＜0.05)；平扫期两者之间比较无差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 平扫及皮质期、髓质期及排泄期CT值比

2.4 典型病例典型病例影像分析结果见图1～图6。

图1 ～图3 病例1乳头状肾细胞癌，男性，53岁，腹胀8月余，加重伴背部及双侧肋下痛疼2月余。双肾增强CT提示：左肾上极囊实性占位，大小约10.1cm×9.8cm，边界尚清，病变以囊性成分为著，实性成分呈结节状改变，增强后病变实性成分轻度强化，囊性成分未见明显强化，余左肾实质及脾脏受压变扁，左肾静脉及下腔静脉栓子形成。图4～图6 病例2右肾嫌色细胞癌，女性，52岁，2年前无明显诱因腰背部痛疼，近半年加重，伴尿频、腹胀，无血尿。双肾增强CT提示：右肾上极见不规则肿块影，界尚清晰，边缘局部欠光滑，右肾包膜增厚，病变内密度欠均匀，增强后皮质期肿块不均匀强化，髓质期肿块密度下降，排泄期强化有所减退，病灶大小约9.6cm×7.7cm。

3 讨 论

肾癌来自于肾小管或集合管上皮细胞，一些慢性肾衰和肾脏囊性病变等是肾癌的主要诱发因素[6]。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点将其分为透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌、集合管癌和未分化类癌，其中乳头状肾细胞癌和嫌色细胞是较少见的类型。乳头状肾细胞癌起源于肾皮质的肾小管上皮细胞，瘤体中心可位于肾皮质，也可位于皮髓交界处，主要是膨胀性、呈乳头状或多个结节状生长[7]。嫌色细胞癌起源于肾集合管上皮的插入细胞，多位于肾随质，常同时累及肾皮质和肾盂[8]。乳头状肾细胞癌Ⅱ型有较强的侵蚀性，预后效果不理想，及早对肾癌亚型做出正确的诊断和鉴别，能为患者治疗选择合适的治疗方案。

MSCT与传统的CT相比，能快速地完成大范围内的连续扫描，有效地减少因患者呼吸产生的运动伪影，减少遗漏病灶的可能性[9-10]。利用薄层扫描增加对肾癌的检出和定性率，一次性的注射造影剂加快对肾脏皮质期、髓质期、排泄期的多期增强扫描，减少了患者检查时间，对于肿瘤与组织之间的关系也可以利用容积扫描重建将其全面展示[11]。所以MSCT在乳头状细胞癌和嫌色细胞肾癌的鉴别诊断中起着重要的作用。

有研究提出[12]，对肿瘤的形态、钙化情况、囊实性及如何强化等图像特征来对细胞肾癌做出鉴别，在本研究中，乳头状肾细胞癌26例中肿瘤主要表现为囊实性病变占61.53%，强化形式以不均匀强化为主占80.76%，嫌色细胞肾癌24例中以实性病变为主占75.00%，并无囊性病变存在，强化形式主要是均匀强化和不均匀强化，无周边强化现象。两者肿瘤组成成分和强化形式有明显差异。因嫌色细胞癌肿瘤不易发生出血、坏死及囊变和较高比例的瘤内钙化，而乳头状肾细胞瘤，瘤内血管极少，不能满足其肿瘤生长，坏死、囊变就易出现，从而导致强化不均匀[13]。有学者对肾肿瘤MSCT进行定量研究结果中显示强化程度是鉴别亚型肾癌很有价值的指标。主要是对MSCT肿瘤平扫和增强CT值的直接测量，但受内在因素和对比剂的浓度、流速等因素影响，结果会存在不同[14]。其单独测定的准确度有待提高。在本文研究中为了避免此种情况出现，对增强后的各期CT值进行了校正，以减少内、外因素对此种方法的影响，增加结果的准确性。根据本文研究结果所得平扫期间，乳头状肾细胞癌和嫌色细胞肾癌之间比较无差异无统计学意义(P＞0.05)而在皮质期、髓质期、排泄期两者CT值都呈逐渐升高的状况，但乳头状肾细胞癌明显高于嫌色细胞肾癌(P＜0.05)。此结果与一些研究[15]结果大致相同，可见皮质期、髓质期、排泄期之间的CT值比能为两者之间的鉴别提供一定的依据。

综上所述，乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾癌在MSCT上的强化形式及囊性病变均有不同表现，且其在MSCT增强扫描后所表现的CT值也有着明显的区别。因此可见MSCT对两者的鉴别和诊断有着重要的价值，并能为患者术前提供正确的治疗方案，减少手术风险。