肌筋膜理论指导下的针刺髂腰肌治疗腰椎间盘突出症肾虚证临床研究

叶子丰，沈琳玲，杨惠，匡浩铭，匡建军，仇湘中，戎宽

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410006；3.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是纤维环内脱出的髓核刺激甚至压迫椎管内神经根，导致腰痛、一侧或两侧下肢放射性疼痛、麻木，甚则跛行、活动受限等主要临床表现的常见骨科疾病。目前对LDH主要分为手术和非手术治疗。相关研究提示，手术治疗可在短期内有效缓解神经根压迫，但仍有约53%的患者在手术后继发腰腿部酸痛、麻木等，且花费更高。非手术治疗常被用于控制疼痛或恢复机体功能，而在治疗过程中部分患者对效果并不满意，甚至会出现头痛、恶心、腹痛等不良反应。

仇湘中教授认为，骨病辨证以“三辨六治”为核心，强调筋骨并重，认为LDH 发病与肝、肾密切相关。肾虚则肌肉筋骨不得濡养，故疼痛、萎软无力，通过缓解局部肌肉痉挛，恢复腰椎两侧肌群平衡状态，可有效恢复血液循环，从而改善腰部疼痛等症状。课题组前期通过超微针刀扇形斜刺浅筋膜结节治疗LDH取得显著疗效，但操作方法不易于临床推广，因此，通过针刺局部肌肉治疗LDH，缓解患者临床症状成为课题组的研究重点。髂腰肌由腰大肌、腰小肌、髂肌组成，腰肌长期劳损形成痛点，此处肌肉有髂腹下神经、髂腹股沟神经、股神经等穿过，是引起腰痛不可忽视的因素。本课题组在肌筋膜理论指导下，基于仇教授思想进行研究，观察针刺髂腰肌对LDH肾虚证患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4－11月湖南省中医药研究院附属医院骨科门诊LDH肾虚证患者86例（样本量计算详见本文OSID码），由本课题组成员对患者进行编号、随机分组，分析数据的成员不参与本研究具体施行过程。将样本量输入JMTJFX软件，随机平均分成2组后将标有1～86编号的卡片装入不透明信封，按患者进入试验的次序抽取信封中卡片，严格按照卡片编号分为针刺髂腰肌组（试验组）和常规针刺治疗组（对照组）。患者男46例、女40例，年龄31～52岁，病程0.5～10年，2 组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经湖南省中医药研究院伦理委员会审批（[202104]07号）。

表1 LDH患者一般资料2组比较

1.2 西医诊断标准

根据《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》制定西医诊断标准。①腰痛向臀部及下肢放射，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；②下肢受累神经支配区域出现感觉障碍，发病时间长者可出现肌萎缩；③与健侧相比腱反射减弱，肌力下降；④直腿抬高、加强试验，对侧直腿抬高、加强试验或股神经牵拉试验阳性；⑤CT/MRI检查提示：腰椎退行型病变，腰椎间盘突出，病变椎间隙可能狭窄。符合前4项中的2项，结合⑤，即可明确诊断。

1.3 中医辨证标准

根据《中医骨伤科常见病诊疗指南》制定肾虚证辨证标准。症见腰部酸痛，腿膝乏力，劳累后加重，卧则减轻。偏阳虚者面色㿠白，手足不温，倦怠乏力，腰腿发凉，或有男性出现阳萎、早泄，女性带下清稀。舌质淡，舌苔薄白或少津，脉沉细。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄15～65岁，性别不限；③若接受其他非手术治疗或参加其他临床试验者，需停止该治疗1个月后方可入组；④疼痛视觉模拟评分（VAS）3～8分；⑤患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①腰椎外伤史或腰部手术，腰椎管狭窄或滑脱者；②合并高血压、糖尿病等内分泌疾病，心、肺功能不全，肝、肾、造血系统、消化系统、神经系统等严重原发性疾病，精神病患者；③伴肿瘤、结核或严重感染性疾病者；④妊娠期、哺乳期妇女及准备妊娠者；⑤不能合作者。

1.6 治疗方法

对照组行常规针刺，取肾俞、大肠俞、委中、L1～L5夹脊穴，患侧环跳。腰部瘦弱者选0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）；腰部粗壮、腹部肥大者选0.30 mm×100 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）；环跳选0.35 mm×75 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）。嘱患者俯卧位，75%酒精消毒穴位，肾俞、大肠俞、委中直刺15～25 mm，L1～L5夹脊穴直刺8～15 mm，环跳直刺40～60 mm。进针后行提插捻转等常规针刺操作，患者感觉局部酸胀表明得气，得气后留针20 min。隔日1 次，每周3次，连续治疗4周。

试验组针刺髂腰肌。腰部瘦弱者选0.25 mm×75 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）；腰部粗壮者选0.30 mm×100 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）。患者俯卧位，腹部垫枕抬高腰部，75%酒精消毒后在其棘突旁开3.5～7.5 cm处进针，也可在更外侧进针，进至腰椎第4、5横突后调整针尖方向，沿其上下缘探刺，然后针尖滑过横突上缘，再进针0.5～1 cm，说明针尖已达髂腰肌间隙。针刺后局部酸胀明显，虽难以引起可视局部抽搐反应，但患者通常可感觉到肌肉跳动。得气后，患者多有臀部及大腿前、内或外侧感传痛。若患者尝试后伸大腿或双手向上撑起大腿时，可加强针感。隔日1次，每周3次，连续治疗4周。

以上操作由具有3 年及以上临床经验的针灸师在接受本研究针灸治疗和操作标准化的专门培训后进行。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛视觉模拟评分

于治疗前后采用VAS评分对2组患者腰椎疼痛进行评分。0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛剧烈。

1.7.2 日本骨科学会腰椎功能量表评分

于治疗前后采用日本骨科学会腰椎功能量表（JOA）评分对2组进行腰椎活动度评分，包括主要症状、临床体征、日常活动受限度（ADL）和膀胱功能。共计29分，最低0分，分数越高提示患者腰椎活动功能越佳。

1.7.3 功能障碍指数评分

于治疗前后采用功能障碍指数评分表（ODI）对2组进行腰椎活动功能评分，包括疼痛强度、生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠的影响、对性生活的影响、对社会生活的影响、旅游共10个方面的问题，每个问题6个选项，最高5分，最低0分。总分（%）＝（实际得分÷5）×回答问题数×100%。分数越高表示活动障碍越严重。

1.7.4 中医证候评分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》进行中医证候评分。根据证候的轻、中、重程度，分别计1、2、3分，分数越高表明症状越严重。

1.7.5 不良反应

治疗期间每2周复查患者血常规，肝、肾功能，心电图，及时关注并记录患者是否出现头晕、乏力、胸闷、出冷汗、透皮瘙痒等药物不良反应。

1.8 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定疗效标准。将日常生活能力、腰部活动能力、四肢活动能力、下肢肌力分为正常、轻、中、高4个等级，分别计0、2、4、6分，于治疗前后进行评分。疗效指数（%）为治疗前后评分差值与治疗前评分的比值。治愈：疗效指数75%～100%；显效：疗效指数50%～74%；有效：疗效指数25%～49%；无效：疗效指数＜25%。总有效率（%）＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

1.9 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后疼痛视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后VAS评分明显下降（＜0.05）；2组治疗后比较，试验组VAS评分低于对照组（＝7.530，＜0.001）。见表2。

表2 2组LDH患者治疗前后VAS评分比较（，分）

2.2 2组治疗前后日本骨科协会腰椎功能量表评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后JOA评分明显升高（＜0.05）；2组治疗后比较，试验组JOA评分明显高于对照组（＝5.260，＜0.001）。见表3。

表3 2组LDH患者治疗前后JOA评分比较（，分）

2.3 2组治疗前后功能障碍指数评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后ODI评分明显降低（＜0.05）；2组治疗后比较，试验组ODI评分明显低于对照组（＝7.606，＜0.001）。见表4。

表4 2组LDH患者治疗前后ODI评分比较（，%）

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后中医各项证候评分下降（＜0.05）；2组治疗后比较，试验组腰膝酸软、渴不欲饮、倦怠乏力、少寐多梦、面色㿠白、舌红少津、脉沉细评分低于对照组（＜0.05）。见表5。

表5 LDH患者中医证候评分2组治疗前后比较（，分）

2.5 2组临床疗效比较

试验组总有效率为88.37%（38/43），对照组为79.07%（34/43），2 组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表6。

表6 2组LDH患者临床疗效比较（例）

3 讨论

LDH属中医学“痹证”范畴。仇教授认为，软骨、椎间盘、韧带等软组织皆属于筋的范畴，基于“筋骨失衡，以筋为先”的理论，提出“三辨六治”，其中“治筋”是治疗LDH的重要指导思想。《灵枢·经脉》有“骨为干……肉为墙”，《素问·痿论篇》有“宗筋主束骨而利机关也”，由此可知，经筋在机体正常活动中具有支撑骨骼、维系运动的作用。《十四经发挥》称督脉为“阳脉之都纲”，乃阳经之气统帅，与足太阳经相互联系共司脊柱运动。而膀胱经与脊椎在生理结构中亦有连结。根据《灵枢·经筋》“足太阳之筋，上挟脊上项……结于枕骨”可知，足太阳膀胱经经筋亦是在脊柱系统挟脊相连，其位置与脊柱肌筋膜相似。腰椎间盘退变导致腰部局部力学失调，与仇教授筋骨理论不谋而合。肾虚导致筋骨肌肉不得濡养出现肌肉萎软无力的症状与LDH发病时髂腰肌损伤、松弛无力相似。当髂腰肌松弛时，腰椎力学结构发生改变，髂腰肌牵引腰曲的稳定性受到影响，导致椎间隙前窄后宽，髓核后移，从而出现LDH。因此，可通过“治筋”重建髂腰肌健康。

“筋”包括肌内膜、肌束膜及肌肉外膜等在肌肉末端形成的致密结缔组织，及其组成的肌腱筋膜结构。本研究通过针刺髂腰肌肌筋膜灭活触发点引发强烈的脊髓反射，改变甚至破坏脊髓中枢的感觉支配区，使张力带放松，从而达到止痛、改善症状的作用。髂腰肌在前屈骨盆、腰椎及屈髋等生理功能中发挥重要作用，脊旁肌肉群可被视为圆柱体，在维持脊椎稳定性中发挥重要作用。髂腰肌中的腰大肌处于此圆柱体的中轴位置，增强腰椎稳定。当股骨小转子位置固定时，一侧髂腰肌若出现收缩运动，将导致腰椎出现侧屈运动，同时使椎体和横突被拉向前方，腰椎在同一时间出现侧屈与旋转活动。若双侧腰大肌受力不均，则腰椎主动支持系统力量将会受损，使腰椎间盘所承担的剪切力不断增加，从而诱发LDH。同时，LDH与髂腰肌损伤具有相关性。Danneels等研究表明，若一侧髂腰肌受损甚至丧失其生理功能时将对腰椎侧凸产生影响；而两侧髂腰肌同时出现劳损时，甚至会产生后凸畸形，使腰椎稳定性严重受损，从而导致LDH。李明辉等研究显示，针刺肌筋膜激痛点可减少软组织无菌炎症的释放从而缓解患者疼痛症状。张睿研究认为，髂腰肌起点可视为反阿是穴，若深刺髂腰肌起点恰好给予反阿是穴良好的刺激，从而产生良好疗效。李言杰等研究发现，针刺“髂腰三穴”可通过放松紧张肌肉，改善局部微循环，加快代谢产物或炎性因子的排出，从而达到止痛、激活机体自身修复模式的功效。

本研究结果显示，与对照组相比，试验组治疗后VAS评分、ODI评分更低，JOA评分更高，差异有统计学意义（＜0.05），表明针刺髂腰肌可有效缓解腰椎疼痛、活动障碍等临床症状，且较常规针刺治疗效果更佳。试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。目前，从中医角度而言，针刺髂腰肌群能有效缓解肾虚证相关症状尚无明确理论依据，本研究中“腰膝酸软”这一肾虚证主要指征改善明显，说明LDH肾虚证可能与肌肉神经损伤有关。在神经分布上，腰丛分支包括髂腹下神经（T12、L1）、髂腹股沟神经（L1）、股外侧皮神经（L2/L3）、股神经（L2/L4）、闭孔神经（L2/L4）和生殖股神经（L1/L2）。神经的肌支支配的肌肉广泛附着于膝关节，如股神经发出后分为肌支和皮支，肌支除支配耻骨肌外，股四头肌和缝匠肌全部附着于膝关节，皮支分布于大腿和膝关节前面的皮肤。LDH通过影响神经而导致屈髋无力、行走困难、腰膝酸软等症状。通过针刺髂腰肌有效缓解患者疼痛等相关症状，可对整体进行改善。与对照组比较，试验组对患者腰膝酸软、少寐多梦、倦怠乏力等症状改善更明显，可能是患者疼痛症状改善、肌肉得到充分松解，使肌肉舒适度得到提升，从而改善了睡眠质量；对渴不欲饮、倦怠乏力、舌苔脉象的改善可能与针刺髂腰肌群促进机体分泌相关因子，改善患者整体症状有关，具体机制有待进一步研究。

综上所述，本研究结果表明，针刺髂腰肌可有效缓解LDH肾虚证患者疼痛症状，改善活动障碍、精神状况。但本研究样本量少，随访时间短，今后应扩大样本量，开展多中心临床研究，延长随访时间，探求针刺髂腰肌与中医证候的相关性，进一步验证针刺髂腰肌治疗LDH的临床疗效。