术后恐动症对膝关节置换患者住院期间康复效果的影响

姚轶超 王春光 张麒

膝关节置换是解决膝关节骨性关节炎终末期的最佳解决方案。患者术后的康复锻炼是改善与恢复关节功能和运动能力，提高患者治疗满意度的关键措施。若康复锻炼进行不佳，对患者膝关节功能的恢复有较为严重的负面影响。有研究显示，近30%的膝关节置换术后患者存在不良结局并伴有中重度的下肢疼痛及膝关节功能障碍[1]。恐动症是患者在长期的慢性疼痛过程中导致其对疼痛敏感性增强，从而对身体活动或运动产生一种过度的、非理性恐惧的特殊现象[2]，是影响膝关节远期预后的重要独立因素之一[3]。国内膝关节置换术后患者恐动症发生率高达31.8%[4]。膝关节置换术后的早期康复锻炼是影响关节功能恢复的重要阶段，可以减少术后并发症，加速关节功能恢复，延长假体使用寿命[5]。近年来，识别和研究导致全膝关节置换术后不良结局的心理因素得到了国内外许多研究者的关注[6-8].多项研究显示[9-10]，恐动症对全膝关节置换患者术后关节功能的恢复存在负性影响，加强患者术后恐动管理可提高术后膝关节功能康复的疗效。为此，本研究探讨术后恐动症对膝关节置换患者住院期间康复效果的影响，旨在为今后制定针对性护理措施，提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年6—12月保定市某三级甲等医院因膝骨性关节炎入院行膝关节置换患者68例。纳入条件：符合膝关节骨性关节炎诊断标准[6]；手术为单侧膝关节初次置换；年龄50～80岁；无认知功能障碍，知情同意且能够配合本次调查。排除条件：患有严重心、肺、肾等重要脏器疾病；患有其他神经系统、骨骼肌肉系统等影响运动的疾病；拒绝本次调查。运用恐动症评分表（TSK）识别术后恐动症患者，其中TSK评分＞37分33例作为恐动症组，TSK评分≤37分35例作为非恐动症组。恐动症组中男13例，女20例 ；平均年龄64.72±1.87岁；学历：小学16例，中学16例，大专及以上1例；婚姻情况：已婚30例，其他3例；民族：汉族31例，其他2例；费用支付方式：新农合22例，其他11例；主要照护者：伴侣25例，其他8例；手术肢体：左膝15例，右膝18例；疼痛年限：＜1年5例，1～3年19例，＞3年9例；术前疼痛评分3.63±1.11分；术前膝关节屈曲度平均为91.22°±4.35°；体质量指数（BMI）24.63±3.25；手术时长平均2.58±1.37 h。非恐动症组中男15例，女20例；平均年龄64.05±2.62岁；学历：小学15例，中学17例，大专及以上3例；婚姻情况：已婚31例，其他4例；民族：汉族32例，其他3例；费用支付方式，新农合20例，其他15例；主要照护者：伴侣24例，其他11例；手术肢体：左膝16例，右膝19例；疼痛年限：＜1年6例，1～3年21例，＞3年8例 ；术前疼痛评分3.85±1.03分；术前膝关节屈曲度平均为90.15°±5.21°；BMI 23.60±1.28；手术时长平均2.52±1.24 h。两组患者上述临床资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会伦理审核，患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集

（1）一般资料：主要包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、费用支付方式、主要照护者、合并慢性病种类、患病肢体、疼痛年限、疼痛评分、术前膝关节屈曲度、BMI、手术时间。

（2）恐动症评分表（TSK）：选用胡文翻译的中文版恐动症评分表[4]。该量表包含17个条目，每个条目采用Likert 4级评分，从1（强烈不同意）～4（非常同意）评分1～4分，得分为17～68分，患者得分＞37分可诊断恐动症。

（3）疼痛数字评分表(NRS)：评估患者静息或运动状态下最严重疼痛水平。以0～10分表示疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

（4）膝关节主动屈曲度：患者取平卧位，下肢伸直为0点，主动屈曲膝关节至最大角度，用长臂量角器测量股骨大转子至股骨外髁连线与股骨外髁至外踝间连线的夹角。

（5）首次下床活动情况记录表：记录患者首次下床时间（术后安返病房至首次下床活动的间隔时间，以h为单位）、活动时长（min）、活动距离（m）、活动时疼痛程度（NRS）。

（6）出院当天2 min步行测试（2-MWT）：在助行器下行2 min步行测试，记录其移动距离（m）。

（7）术后住院时间：记录患者手术后第2天至患者出院日天数。

1.3 资料收集方法

一般资料调查表由患者的责任护士在患者入院后进行信息收集并完成填写。所有患者均为一组手术医师完成手术。术前行全身麻醉，并全部在超声引导下完成收肌管阻滞。手术前于患肢绑扎气压止血带，压力设定为40～45 KPa。所有手术均行髌骨内侧入路，完成截骨，使用Biomet Vaguard PS 系列假体。术后均不留置引流管。术后由护士向患者发放康复锻炼指导手册，并由主治医师指导其锻炼方法。康复锻炼指导手册规定了术后每日的康复锻炼项目，包括踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼、膝关节被动及主动屈膝练习等项目，并规定了每日进行锻炼的频率及持续时间等。患者苏醒安返病房后第2天，由课题组成员将TSK评分量表发给患者，由患者现场填写并回收。对于患者理解不清的条目，由课题组成员向患者解释后进行填写。患者返回病房时（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）、术后第3天（T4）、术后第5天（T5）、出院当天（T6）评价并记录患者静息时疼痛程度。患者首次下床活动时，由责任护士、1名课题组成员与1名家属共同陪护患者。课题组成员记录患者首次下床时间、活动时长、活动距离、活动时疼痛程度。术后第1天（T1）、术后第3天（T2）、术后第5天（T3）、出院当天（T4）由患者的主治医师查房时测量患者的膝关节主动屈曲度。出院当天上午，在主治医师、责任护士和1名课题组成员、1名家属的监护下进行2 min步行测试。步行测试在助行器辅助下进行，告知患者以能耐受的最快速度完成测试。术后住院时间由课题组成员依据其病历填写。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，组间各观察时点的均数比较采用双因素重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点静息疼痛评分比较

研究结果显示，两组患者返回病房时（T1）、术后第1天（T2）、术后第2天（T3）、术后第3天（T4）、术后第5天（T5）、出院当天（T6）的膝关节静息疼痛评分均呈逐渐下降的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各个时间点恐动症组患者疼痛评分高于非恐动症组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者术后不同时间点静息疼痛评分比较

2.2 两组患者术后不同时间点膝关节主动屈曲度比较

观察两组患者术后第1天（T1）、术后第3天（T2）、术后第5天（T3）、出院当天（T4）膝关节主动屈曲度，结果显示，两组患者膝关节主动屈曲度均呈逐渐上升的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各个时间点恐动症组患者膝关节主动屈曲度低于非恐动症组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术后不同时间膝关节主动屈曲度比较（°）

2.3 两组患者术后临床指标比较

恐动症组患者首次下床活动时间晚于非恐动症组，首次下床活动时长短于非恐动症组，首次下床活动距离短于非恐动症组，首次下床活动时疼痛评分高于非恐动症组，术后住院时间长于非恐动症组，在出院当天2 min步行距离短于非恐动症组，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后临床指标比较

3 讨论

术后疼痛是影响膝关节置换术后患者早期康复锻炼的重要因素。本次研究显示，恐动症组患者与非恐动症组患者相比，在T1、T2、T3、T4、T5、T6时间点疼痛评分均高于对照组。疼痛作为患者的主观感受，除疾病本身的影响外，其自身的心理状态也是不可忽略的因素之一[12]。膝关节置换后假体植入、骨与软组织损伤、关节肿胀、术中使用止血带等因素会导致患者术后产生一定程度的疼痛[13]。但恐动症患者相对于非恐动症患者，对于疼痛的敏感性增强甚至发生疼痛感知扩大化，并且恐动症患者通常伴有疼痛应对策略不佳，自我效能较低[14]，可能是导致恐动症患者疼痛评分高于非恐动症患者的原因。国外有研究显示[15]，患者的疼痛评分与恐动症水平呈正相关，即TSK得分越高，疼痛阈值越低。本研究结果也证实了该观点。

膝关节置换术后早期下床活动不仅能够增加肌肉力量，减少周围组织黏连，提高关节稳定性，而且还可以促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓形成，缩短住院时间，降低医疗费用[16]。早期下床活动已经成为关节置换快速康复（ERAS）项目措施中的重要组成部分。国内外对于膝关节早期下床活动的概念尚未统一。2016年中华医学会骨科学分会发布了《中国髋-膝置换加速康复-围术期管理策略专家共识》，推荐手术当天即可下床活动[17]。但从国内临床实际情况看，术后首次下床活动的时间集中在2～3 d[18]。本次研究结果显示，恐动症组与非恐动症组患者相比，首次下床时间晚，活动时间短，活动距离短，活动时疼痛评分高。对于恐动症患者术后对主动活动产生畏惧的原因，一是害怕运动会加重疼痛，二是害怕运动会引起膝关节的再次损伤[19]。国内学者相关的质性研究结果显示，对疼痛的错误认知、对早期锻炼效果的不确定性、担心假体脱落是恐动症患者逃避早期锻炼的重要原因[20]。

本次研究结果显示，恐动症组患者相较于非恐动症组患者，T1、T2、T3、T4时间点上膝关节主动屈曲度均小于非恐动症组患者。膝关节屈曲度是骨性关节炎患者置换术后膝关节功能康复与满意度的重要预后指标[21]。患者平地行走至少需要67°的膝关节屈曲度，上、下楼梯分别需要90°、83°，从沙发上站起则需要115°[22]。国外有学者指出[23]，膝关节置换术后患者TSK评分每增加1分，膝关节屈曲度减少1/2°～2/3°。膝关节置换术后屈曲度除了与手术因素、患者自身状况（如BMI、术前膝关节活动度）有关外，还与患者术后的主动锻炼有密切联系[24]。恐动症患者由于其特殊心理往往导致其对运动锻炼产生逃避、恐惧情绪。本研究中，虽然医护人员向患者传递了术后锻炼的方法，并强调了早期锻炼的重要性，但受限于医务人员人力资源限制，难以对患者每日、每次的锻炼频率、强度进行监管，因此其锻炼完成的质量难以评价和保证。事实上，在当前我国医务人员不足、康复资源短缺的现状下，患者自发的运动锻炼行为缺乏监管是一种常态化现象，而患者在没有监管下自发进行的康复锻炼往往呈现依从性不强的特征，即未按康复计划要求的项目、频率、强度进行锻炼，或自行停止锻炼[25]。

出院当天2 min步行测试结果显示，恐动症组患者2 min步行测试距离短于非恐动症组患者。Doury-panchout的研究结果显示，在2 min步行测试中，患者恐动程度越高移动距离越短[26]。步行测试的结果除了受患者本身下肢肌肉力量及关节功能的影响外，也与其运动意愿有重要联系[27]。恐动症患者多数存在“运动回避”心理，在长期的慢性疼痛当中已经形成了“运动会导致疼痛”“运动会加重损伤”“运动可能会导致更大的灾难”等错误和消极认知，导致其运动意愿下降。基于这种背景下进行的主动康复锻炼效果可能会有所折扣，直接表现为股四头肌肌力及膝关节功能恢复不佳，从而影响患者出院当天的2 min步行测试结果。

本研究中出院标准的设定主要为切口愈合良好且膝关节主动屈曲度达到90°，并且没有严重的术后并发症。两组患者术后住院时间相比，恐动症组患者长于非恐动症组患者。非恐动症组患者相对于恐动症组患者，其锻炼开始的时间较早且锻炼的效果较好，能够促进切口愈合及避免术后并发症的发生，术后肌肉力量及膝关节功能的恢复优于非恐动症组患者，因此能够更快地达到出院标准。

综上所述，术后恐动症会影响膝关节置换患者住院期间康复锻炼效果。无恐动症患者康复效果优于恐动症患者。本研究不足之处在于样本来源单一，并且受限于研究条件限制，未能使用相关设备对患者肌力进行测试。建议临床护理人员在照护该类 患者时，可在术前应用恐动症评分表（TSK量表）提前识别该类患者，有针对性的进行相应护理干预。术前对患者及家属进行健康教育，特别是心理支持，运用认知行为疗法、音乐疗法、引导性想象训练等改善恐动症患者的不良认知，提高患者的疼痛耐受性[28]。同时，护理人员在膝关节置换术后康复过程中的作用应引起重视，患者术后的疼痛与康复管理涉及到骨科、康复科、麻醉科、心理科等多个科室的合作，护理人员作为患者的直接照护者，在全面掌握患者临床表现与心理状况的条件下，应协调相关科室开展工作，制订针对术后恐动症患者的康复训练方案，鼓励并监督执行相应康复计划，进一步分析评价干预效果。