基于行为转变轮理论的健康教育对肠造口新生儿家长照护能力及疾病不确定感的影响

刘晓凤，霍秋桂

肠造口术是临床治疗危重急腹症的重要术式，能恢复肠道通畅，避免粪便进入远端肠管，降低感染风险[1-2]。肠造口新生儿约占全部造口儿童的50%，肠造口新生儿入住新生儿重症监护室(NICU)期间有专业护理人员监护，但转出后则需家长参与照护，对其照护能力有一定要求[3]。吴金花等[4]通过现象学研究法对肠造口新生儿家长照护体验进行研究，结果显示家长在患儿病情稳定期疾病不确定感强，且信息支持需求强烈，对相关知识宣教有较大需求。基于行为转变轮(BCW)理论的健康教育模式涉及能力、机会、动机3个模块，教育、说明、激励、培训等9个干预功能，根据目标人群、干预环境、行为目标匹配相应的行为模式，保证了干预的针对性，且借助环境改变促进行为转变的模式，能保证干预效果的持久影响[5]。近几年基于BCW理论的护理宣教应用研究陆续出现，龙艳玲等[6]研究显示，基于BCW理论的健康教育在改善病人自我管理行为、护理依从性等方面有出色表现，但暂无文献就BCW健康教育对病人家属照护行为及认知的影响实施研究。本研究在肠造口新生儿家长中应用基于BCW理论的健康教育模式，探究其对患儿家长照护能力及疾病不确定感的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择医院2018年1月—2021年10月收治的90名肠造口新生儿的主要照护家长为研究对象。纳入标准：患儿为首次行肠造口术的新生儿；患儿术后病情稳定，无重要脏器功能异常；父母为患儿主要照顾者，全程参与患儿照护；初中及以上文化水平，能理解基本照护知识；家长知晓研究，自愿参与。排除标准：患儿伴有严重并发症；患儿伴有严重先天性疾病；家长既往有精神病史；家长因肢体功能障碍造成照护能力部分或完全丧失；家长因患儿病情恶化中途退出研究。将研究对象按随机数字表法分为对照组与观察组各45人。对照组患儿家长为父亲17人，母亲28人；年龄(31.53±5.28)岁；文化水平为高中及以下14人，高中以上31人；照料的患儿性别为男25例，女20例；患儿原发性疾病为直肠肛门畸形12例，先天性巨结肠11例，其他22例；患儿造口分类为单腔造口27例，双腔造口18例。观察组患儿家长为父亲19人，母亲26人；年龄(31.08±5.40)岁；文化水平为高中及以下12人，高中以上33人；照料的患儿性别为男23例，女22例；患儿原发性疾病为直肠肛门畸形11例，先天性巨结肠10例，其他24例；患儿造口分类为单腔造口25例，双腔造口20例。两组患儿家长性别、年龄、文化水平、患儿性别、患儿原发性疾病、患儿造口分类比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采取常规健康教育，包括健康手册宣教、照护操作演示；肠造口新生儿住院期间，护理人员向患儿家长发放肠造口新生儿健康手册，指导患儿家长阅读手册，学习肠造口并发症、肠造口护理、日常照护等方面知识；护理人员执行肠造口护理时家长旁观，护理人员向患儿家长介绍肠造口皮肤护理、造口袋更换、并发症预防护理等操作，护理人员边操作边说明，并根据家长疑问进行针对性指导[7]。观察组在常规健康教育基础上应用基于BCW理论的健康教育，具体内容如下。

1.2.1 宣教小组成立与培训 ①成立宣教小组。研究选择科室高年资护士共6人组建护理宣教小组，遴选标准：工作年限≥5年；护师及以上职级；有丰富的肠造口护理宣教经验；具有良好的沟通交流能力。宣教小组护理人员工作年限(8.23±1.64)年；职称为护师4人，护师以上2人；最高学历为专科3人，本科及以上3人。②宣教护理人员培训。正式实施宣教前，由科室护士长对宣教小组护理人员进行统一培训，培训课时12课时，培训形式为集中授课、现场演示教学，培训内容有肠造口相关知识(并发症、日常护理等)、BCW理论的相关知识、健康教育方法、交流沟通技巧等。培训结束后，护士长现场提问考核，每人3个题，参训护理人员根据护士长提问给出解释或演示操作，护士长对其解答或演示进行评价，如符合培训规范，则合格；如3题均合格，则通过培训，可参与护理宣教；反之，继续接受培训。

1.2.2 基于BCW理论的健康教育实施

1.2.2.1 诱发动机—结局比较式教育 小组成员对2017年收治的50例肠造口新生儿病例实施回顾性分析，获取患儿家属照护认知能力信息、造口新生儿并发症信息，其中患儿家属照护认知能力信息有患儿家属照护知识知晓评分(总分100分)、家属造口护理技能评分(总分100分)，护理人员按造口新生儿是否出现并发症将患儿家属分为无并发症组、1种并发症组、≥2种并发症组，统计每组造口新生儿家属照护知识知晓评分、造口护理技能评分，据此绘制相应柱状图，见图1。小组成员向肠造口新生儿家属展示“造口新生儿照护结局信息比较图”，向患儿家属介绍图横纵坐标示意，引导其分析不同组对应照护知识知晓评分、照护能力评分，通过对相关数据的比较明确结论，如“照护知识知晓或照护能力评分越高的家属，造口新生儿并发症风险越小”，并尝试分析其作用机制，引导患儿家属自我反思，明确接受肠造口照护宣教的重要性，以诱发其学习动机，时长30 min。

图1 造口新生儿照护结局信息比较

1.2.2.2 形成能力—密室逃脱教育 研究人员创建密室逃脱教育场景为“肠造口新生儿存在并发症发生风险，需家属悉心照护”，患儿家属在此场景下依次进入各“密室”，解答相应谜题，最终实现逃脱，从而解除患儿并发症风险。

①设计密室逃脱谜题。研究人员根据肠造口照护知识、照护能力两方面要求设计密室逃脱谜题，按线性式谜题组织方式对密室逃脱涉及谜题进行排序，共2条路径，分别为肠造口知识、肠造口照护技能。肠造口知识路径(路径1)所涉谜题有“什么是肠造口，其功能实现机制是什么？”“肠造口类型有哪些？肠造口位置如何选择”“肠造口术后常见并发症有哪些，对应症状表现”“肠造口临床预后如何”。肠造口照护技能路径(路径2)所涉谜题有“新生儿日常照护有哪些，相关操作”“造口袋更换频次及更换方法”“造瘘口周围皮肤清洁护理操作”“肠造口灌洗护理操作步骤及方法”“肠造口并发症风险评估与预防”。

②密室逃脱测试。为确保密室逃脱所涉及谜题难度适宜、游戏时间设置合适，检查谜题考察患儿家属肠造口知识及照护技能的全面性与有效性，确保达到预期健康教育目标，即“强化患儿家属肠造口照护认知，提升患儿家属肠造口照护技能”。本研究在正式开展密室逃脱教育前，面向部分病人开展密室逃脱测试。从研究对象中选出12人开展测试，设定游戏时间为45 min，下发密室逃脱路径图、肠造口健康手册及相关资料或视频，将患儿家属按3人1组分为4组，说明密室逃脱游戏规则，即根据密室逃脱路径图按顺序解答各谜题，解题期间可相互交流，查阅相关资料，解答正确情况下可继续解答下一谜题，如在规定时间内正确解答所有谜题，则实现“逃脱”。密室逃脱测试结束后，与参与测试患儿家属开展交流，听取其对谜题难度、逃脱时间设定的相关意见；测试结果显示，11名(91.67%)患儿家属表示谜题难度适中，1名(8.33%)患儿家属表示谜题难度偏大，8名(66.67%)患儿家属表示密室逃脱时间偏短，4名(33.33%)患儿家属表示密室逃脱时间够用；患儿家属反馈意见有密室逃脱期间缺乏相关提示、团队人数偏少、获胜条件不合理。本研究根据测试结果及反馈意见，对密室逃脱教育做出以下调整：调整密室逃脱时间为60 min、团队人数调整为4人1组，每组提供2条“免费”线索；额外获取线索，则每条增加用时2 min；团队获胜条件修订为最短时间正确解答所有谜题。

③开展密室逃脱教育。介绍游戏规则：密室逃脱时间为60 min，随机分组，每组4人；解题期间可向护理人员求助，每组2条“免费”线索；额外获取1条线索，则增加用时2 min；路径1谜题通过文字表述解答，路径2谜题通过“口头表述+演示操作”解答，患儿家属解题时护理人员同步观察，单个谜题结束后给出判断，确定能否进入下一谜题[8-9]。患儿家属读取谜题后，与同组其他成员交流确定统一答案，如存在疑问，则可通过查阅健康手册及相关资料，或网络检索相关信息，以补充、完善答案，必要情况下可使用“免费”线索机会，以路径1中谜题“肠造口术后常见并发症有哪些，对应症状表现”，患儿家属先独立解答问题并写在纸上，而后对组内成员答案进行比较，“存同议异”得出统一结论，如“肠造口术后常见并发症有皮炎、出血、水肿、脱垂、回缩、坏死等”，并写在纸上递给护理人员，如判断正确，则进入下一谜题，反之则继续讨论或查询资料答题；根据答题情况选出逃脱成功组。一轮密室逃脱游戏结束后，护理人员对每组患儿家属答题情况进行总结，根据其回答错误题目明确相应知识点，如路径2中谜题“新生儿日常照护有哪些，相关操作”，回答错误，则提示患儿家属对新生儿日常照护内容缺乏了解，或相关照护操作不熟练，护理人员针对此部分内容进行针对性宣教，通过思维导图总结新生儿日常照护内容，有洗澡、换衣、配奶、母乳喂养、脐部护理等，并说明各项照护注意事项，现场演示相应照护动作，指导患儿家属练习，确保其完全掌握。

1.2.2.3 创造机会—环境+建模 护理人员通过“环境+建模”方式为肠造口新生儿家属创造检验照护能力的机会，即在护理人员指导下患儿家属负责照护。以造口袋更换为例，护理人员先通过流程图讲解造口袋更换护理步骤及各环节操作，配合现场演示说明，而后在护理人员现场指导下患儿家属独立更换造口袋，有“撕—洗—测—剪—撒—抹—涂—贴—夹—捂”10个环节，护理人员现场观察患儿家属操作，并及时指出、纠正错误操作，为患儿家属检验自身照护能力，及时发现问题创造机会。

1.3 评价指标 ①照护能力。教育结束2周后采用王亚菲[10]编制的“肠造口患儿家庭主要照顾者照护能力量表”进行评价，量表有5个维度，分别为造口认知、造口护理基本技能、日常生活照护、并发症识别应对、照顾者执行力，维度条目数分别为4个、12个、6个、9个、3个，条目评价采用Likert 5级评分法，有“完全不能做到”“很少能做到”“部分能做到”“基本能做到”“完全能做到”5级，分值为1～5分，量表总分为34～170分，评分越高则照护能力越强；量表Cronbach′s α系数为0.921。②疾病不确定感。教育结束2周后采用疾病不确定感父母量表对患儿家长进行评价，量表有4个维度，分别为疾病状态不确定性、信息不明确性、信息缺乏性、不可预测性，维度条目数分别为13个、9个、5个、4个，条目评价均采取Likert 5级评分法，有非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意5级，分值为1～5分，总分为31～155分，评分越高则疾病不确定感越强；量表Cronbach′s α系数为0.91[11-12]。

2 结果

表1 两组患儿家长照护能力评分比较 单位：分

表2 两组患儿家长疾病不确定感评分比较 单位：分

3 讨论

与成人肠造口不同，新生儿肠造口属于临时性造口，开放时间为3～6个月，但因新生儿抵抗力差，肠造口相关并发症发生风险大，需确保家长有一定的照护能力[13-14]。临床研究发现，多数肠造口新生儿家长对肠造口认知及照护能力均较差，且对护理宣教或指导有较大需求，而常规护理宣教难以兼顾全面性与针对性，干预效果较差，故应探索创新性护理宣教模式。

3.1 基于BCW理论的健康教育能提升肠造口新生儿家长照护能力 本研究结果显示，观察组患儿家长照护能力各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究实施的基于BCW理论的健康教育包含动机、能力、机会3个模块，教育、说明、激励、培训等9个干预功能[15-17]；密室逃脱教育通过创设情景、设置谜题，激发受教育对象动机、创造学习参与机会，以提高个人能力，与BCW理论动机、能力、机会3个模块理念完全契合，提升了其在基于BCW理论的健康教育中应用的可行性。通过结局比较式教育诱发患儿家属学习照护知识、参与健康教育的动机，研究回顾分析既往收治患儿的相关资料信息，通过对患儿家属照护能力与患儿照护结局信息的联合比较，引导患儿家属分析不同照护能力对患儿结局的影响，强调家属照护的重要性，激发其学习照护知识及技能的兴趣，以强化健康教育效果。研究通过密室逃脱教育促进肠造口新生儿家属形成照护能力，密室逃脱教育是以密室逃脱游戏为基础设计的健康教育模型，是以学习者获取专业知识、学习相关技能为目的而设计的团队游戏[18-19]；研究根据肠造口新生儿照护实践设计了照护知识、照护技能2条密室逃脱路径，确定了每条路径下对应谜题，经常规健康教育肠造口新生儿家属对肠造口新生儿照护已形成初步认知，但部分知识或技能掌握上仍存在不足，通过密室逃脱教育能检查家长对相关知识或技能的掌握情况，配合针对性宣教，能强化其对照护知识的认知，提升其照护能力。

3.2 BCW健康教育能缓解肠造口新生儿家长疾病不确定感 本研究结果显示，观察组患儿家长疾病不确定感维度评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。密室逃脱教育通过团队协作解题闯关式游戏开展健康教育，采用解答谜题形式能检验患儿家属对肠造口患儿照护知识的认知水平，而闯关游戏能激发家属学习兴趣，结合密室逃脱教育结果实施针对性宣教，能进一步强化患儿家属对相关知识或技能的掌握[20]；通过密室逃脱游戏教育既能强化患儿家属对造口的认知，提升其护理基本技能、日常生活照护及并发症识别应对能力，又可消除其疾病状态不确定性、信息不明确性，从而达到降低患儿家属疾病不确定感的目的。刘秋婵等[21]研究显示，患儿家长疾病不确定感影响因素有自我效能、文化水平及患儿病情，通过护理宣教能强化家长对患儿病情的认知，消除其对疾病状态的不确定性与信息不明确性，弥补信息缺乏，通过对临床预后的介绍，如并发症发生率等，能减弱疾病不可预测性对患儿家长的影响，从而达到缓解疾病不确定感的目的。

3.3 研究局限性与潜在偏倚 本研究局限性与潜在偏倚集中体现在以下2个方面：①未考虑健康教育经历的可能影响。研究考虑到了文化水平、护理人员宣教操作对健康教育效果的影响，但缺乏对患儿家长既往健康教育经历的了解，如健康教育次数、形式，可能造成研究结果潜在偏倚，导致研究结论可靠性遭受质疑。②缺乏对护理人员健康教育过程的监管。为规避护理人员宣教操作对研究结果的影响，研究在正式开展护理宣教前对护理人员进行统一培训，以规范、统一宣教内容、话术、操作等，但未认识到实践操作与演示操作的差异性，缺乏对健康教育过程的监管，难以确保护理人员护理宣教实践操作符合统一规范，可能造成潜在偏倚。 综上所述，基于BCW理论的健康教育在肠造口新生儿家长中应用，可强化患儿家长对疾病及日常照护的认知，明显提升其照护能力，缓解其疾病不确定感。