42例肺诺卡菌病患者的临床特征及其病原菌耐药性

韩云港，韩俊垒，陈会会，李 铮，赵 悦，夏 爽，程美锦，王 伟，马 冰

(1.河南省胸科医院检验科，河南 郑州 450003；2.河南省胸科医院呼吸与危重症六病区，河南 郑州 450003；3.河南省人民医院检验科，河南 郑州 450003)

诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，可导致肺炎、脑脓肿、皮肤/软组织感染，国内外文献[1-4]报道通常为散发病例。诺卡菌不属于人类正常菌群，在人类送检标本中检出诺卡菌时，应高度警惕感染的可能,肺诺卡菌病是由诺卡菌属引起的感染，其临床特征、影像学表现无明显特异性，易与各型肺结核、肺部真菌病、细菌性脓肿及肿瘤相混淆，给临床造成漏诊或误诊[5]。国内2009—2021年最新一项规模最大的诺卡菌病多中心流行病学研究[6]显示，诺卡菌的诊断率呈逐年增加趋势。本研究对42例肺诺卡菌病病例进行回顾性分析，结合文献分析总结肺诺卡菌病的临床特征及药敏情况，为临床医生精准诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2016年6月—2021年10月河南省胸科医院确诊为肺诺卡菌病的病例，肺诺卡菌病的诊断依据痰、下呼吸道分泌物或胸腔积液培养以及肺活检组织病理检查。纳入标准：(1)肺部CT有影像学表现；(2)经合格的痰标本培养至少2次阳性，或无菌操作条件下所取的肺组织、病变部位支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)培养诺卡菌阳性或BALF经宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)检测到诺卡菌属的患者均诊断为诺卡菌感染。排除标准：仅1次痰培养阳性的患者；无详细临床信息的患者。本研究通过河南省胸科医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集病历资料内容包括人口统计学资料、患者的免疫状态、潜在疾病、合并感染、影像学资料、实验室数据、抗菌药物治疗和预后等。

1.2.2 标本处理 对标本涂片中发现疑似诺卡菌形态的标本，接种到血平板上，放置于(35±2)℃温箱孵育2～10 d，每日观察生长情况，对疑似诺卡菌菌落进行革兰染色和改良抗酸染色，采用基质辅助激光解吸飞行时间质谱仪(MALDI-TOFMS)对培养菌落进行鉴定，对部分无法用质谱分型的菌株，采用测序方法将其鉴定至种水平。

2 结果

2.1 一般资料 共收集42例肺诺卡菌病病例，平均年龄56.02±15.56岁，最小29岁，最大85岁。男性24例，女性18例；患者职业以农民为主(66.7%，28例)；科室分布主要为呼吸内科(78.6%，33例)；标本来源分布主要为BALF(54.7%，23例)。见表1。

表1 42例肺诺卡菌病患者的流行病学资料

2.2 基础疾病及合并感染情况 42例诺卡菌病患者均为单纯的肺部感染。37例(88.1%)患者合并有基础疾病，主要为合并支气管扩张26例(70.3%)，其次为糖尿病6例，肿瘤性疾病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，乙型病毒性肝炎3例，陈旧性肺结核3例，结核性胸膜炎2例，结缔组织病2例，肾病综合征1例。所有患者人类免疫缺陷病毒(HIV)检测均阴性。42例肺诺卡菌病患者中有50.0%(21例)合并其他病原体感染，检出曲霉菌5株，结核分枝杆菌5株，克雷伯菌属4株，铜绿假单胞菌4株，金黄色葡萄球菌2株，惠普尔养障体1株(BALF二代测序)；因基础疾病同时正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂者16例(38.1%)。

2.3 临床表现及辅助检查 临床表现最多见为咳嗽、咳痰(92.9%)，痰液性状以黄脓痰居多(56.4%)，较多患者出现发热(59.5%)、胸闷(52.4%)症状。42例患者中有41例做了肺部影像学检查，肺部CT表现多样化，常见有结节影(78.0%)，斑片影(58.5%)，空洞(19.5%，合并有胸腔积液的患者有10例(24.4%)。实验室检查中，常见中性粒细胞百分比(NEU%)升高占66.7%,C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高者均占75.0%，低蛋白血症者占54.8%，见表2。

表2 42例肺诺卡菌病患者临床表现及辅助检查结果

42例患者中只有1例行CT引导下经皮肺穿刺活检术检查，送检病理和微生物学检查。病理提示炎性肺组织，部分区域浸润炎细胞，以中性粒细胞为主，部分肺泡腔机化。微生物实验室对组织标本进行研磨涂片培养，涂片进行革兰染色、弱抗酸染色，镜下见丝状杆菌，呈90度分枝状，后续培养鉴定证实为诺卡菌属。

2.4 菌株鉴定 采用质谱与测序方法进行菌种鉴定，最终有39株诺卡菌鉴定到种水平，3株只鉴定到诺卡菌属水平，检出菌株数最多的为盖尔森基兴诺卡菌(N.cyriacigeorgica)11株，其次为皮疽诺卡菌(N.farcinica)7株。各年份检出诺卡菌菌种分布见表3。

表3 各年份检出诺卡菌菌种分布(株)

表4 25株诺卡菌对常用抗菌药物的耐药情况(株)

2.6 患者预后 大多数患者治疗采用磺胺类药物为基础的联合用药方案，抗菌药物使用有亚胺培南、阿米卡星、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、青霉素、依替米星、米诺环素、伊曲康唑等，有2例患者未使用抗菌药物治疗。多数患者预后良好，有35例好转出院，6例出院失访，死亡1例。

3 讨论

最新的诺卡菌属分类学表明，诺卡菌物种有119个，有54个与人类感染相关[8-9]，与医学相关的菌种有星形诺卡菌、巴西诺卡菌、皮疽诺卡菌、脓肿诺卡菌等，在过去的十年中诺卡菌感染呈现上升趋势[6]。随着分子鉴定技术的发展，分类学在不断变化，目前检出的星形诺卡菌通常为狭义的星形诺卡菌。近年来发表的诺卡菌感染相关文献主要以散发病例为主[1-4]，中原地区关于诺卡菌报道更为少见。本研究中最常见的菌种为盖尔森基兴诺卡菌(11株)，其次为皮疽诺卡菌(7株)，标本来源主要为BALF、痰、肺穿刺组织，可能与该院是以治疗胸部疾病为特色的专科医院有关，就诊患者主要以呼吸疾病为主，同时也与诺卡菌感染特性有关。

本研究中，男性多于女性，40岁以上患者占83.3%，与Matulionyte等[10]的报道相似。诺卡菌感染人与人之间不传播，主要由创伤后相关细菌侵入或通过吸入方式传播，后者好发于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶[11]。肺诺卡菌病通常影响体质虚弱的患者，尤其是因器官移植和/或使用皮质类固醇治疗而免疫功能低下的患者和COPD患者[12]。以色列一项回顾性研究[13]表明，大剂量慢性皮质类固醇激素治疗是诺卡菌感染的主要危险因素。本研究中88.1%患者合并有基础疾病，其中支气管扩张最为常见，占70.3%，糖尿病、COPD、肾病综合征、结缔组织病及恶性肿瘤等也是肺诺卡菌感染的危险因素，42例患者中有38.1%患者因基础疾病使用多种糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。近年来诺卡菌感染在支气管扩张患者中的发病率呈上升趋势，尤其是老年患者[14-15]，本研究26例支气管扩张患者中，男女比例1∶1，≥60岁患者占40.5%，与文献[16]报道不一致。本研究无播散性诺卡菌感染病例，研究[17]表明播散性诺卡菌向中枢神经系统(CNS)的传播相对普遍，可能会危及生命，免疫受损个体的病死率高达85%，因此，对肺诺卡菌病患者应常规进行脑部CT影像学检查，排除播散性诺卡菌病的可能。

本研究中肺诺卡菌病患者临床表现以咳嗽、咳痰、胸闷、发热等常见呼吸疾病症状为主，无明显特征性。多数患者血WBC计数、ENU%、CRP、ESR有不同程度的升高，54.8%患者有低蛋白血症。肺诺卡菌病CT表现复杂多样化，本研究中，胸部CT表现多见结节影(78.0%)、斑片影(58.5%)，19.5%患者出现空洞，24.4%患者伴有胸腔积液。毛雅云等[18]对24例肺诺卡菌病患者的影像学资料分析，结果显示均合并有胸腔积液。由于肺诺卡菌病临床症状及CT表现均无特殊性，很难与丝状真菌(如曲霉病、毛霉病)或分枝杆菌感染等其他疾病区分。本研究中50.0%诺卡菌感染患者合并有其他病原体感染，合并曲霉菌和结核分枝杆菌最常见，由于结核分枝杆菌及其他病原体感染选择的治疗方法对诺卡菌感染的治疗效果甚微，因此准确的诊断对有效的治疗非常关键。诺卡菌的诊断目前主要依据微生物学检查，传统方法主要靠涂片、培养、生化反应鉴定，但随着分子生物学技术发展，无论是对培养菌落进行质谱鉴定，还是用标本直接采用高通量测序，新方法的应用大大提高了鉴定速度和准确率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。