百笑灸联合盆底肌训练治疗轻中度女性压力性尿失禁临床研究

乔雪奇

(南阳市第二人民医院，河南 南阳 473000)

压力性尿失禁(stress urinaryIncontinence，SUI)是指在大笑、咳嗽或跳跃等腹压增高时，尿液不自主溢出现象[1]。我国成年女性SUI患病率高达18.9%[2]，随着年龄增长，症状也越来越明显。便秘、阴道分娩、锻炼、产后劳动、尿路感染、绝经及盆腔手术等均可诱发SUI[3]。SUI虽然对生命没有危害，但经常漏尿，易引起泌尿系感染，患者也常因漏尿陷入尴尬局面，甚至会引起自卑、焦虑、罪恶感。长期漏尿对女性的社交、生活及心理均造成了影响，严重影响了患者的生活质量[4]。SUI最有效治疗方法是手术疗法，对于轻度SUI却有一定创伤性，对于轻中度患者多采用非手术疗法[5]。非手术疗法中盆底肌训练为常用治疗方法，该方法通过盆底肌持续收缩，来提高盆底周围肌肉组织力量，从而增强自身控尿能力，避免尿液不自主地溢出[6-7]，研究发现，kegel能有效改善SUI患者症状[8]。祖国医学对于SUI的治疗已有悠久的历史，认为本病以脏腑虚损为主，治疗方法有中药、针刺、艾灸、拔罐、中药外敷、推拿等，其中艾灸疗法以其温补之性，在治疗本病上具有独特疗效[9-10]。本研究探讨百笑灸联合盆底肌训练治疗轻中度女性SUI临床疗效，并以盆底肌锻炼作为对照组进行观察，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 60例均为2019年1月—2020年1月来南阳市第二人民医院中医妇科就诊患者，根据就诊先后顺序采用随机数字表法按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组，每组29例。各组患者年龄、病程、产次、分娩方式等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 患者基本资料比较

1.2诊断标准 参照第四届国际尿失禁咨询委员会(The International Consultation on Urological Diseases，ICUD)关于女性压力性尿失禁的推荐意见INCONTINENCE(4thEdition 2009)[11]制定：①症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等腹压增加时尿液不自主漏出；停止加压动作尿流随即终止；②体征：腹压增加时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出(压力诱发试验)或1 h尿垫试验阳性，增重>1 g；③无尿频、尿急等伴随症状。

1.3纳入标准 ①符合女性单纯SUI诊断标准；②年龄为45～70岁；③轻中度SUI患者[2]：采用主观分度法，轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动或平卧体位改变，即发生尿失禁；④经过伦理委员会批准；⑤受试者自愿签署本课题知情同意书。

1.4排除标准 ①重度SUI；②其它类型尿失禁；③有过尿失禁手术史或盆底手术史；④膀胱脱垂；⑤症状性泌尿系感染；⑥下尿路阻塞；⑦残余尿>30 mL；⑧最大尿流<20 mL·s-1；⑨步行、上下楼或跑步不能者；⑩使用影响膀胱功能药物或正接受SUI治疗；伴有严重心脑、肝肾，造血系统及精神疾；妊娠或哺乳期；老年痴呆；糖尿病或脊髓病变。

1.5观察中止标准 ①在临床研究期间由研究者评估研究中出现严重不良反应，如重度烧伤，确定是否继续或终止研究；②研究期间受试者出现病情加重或其他严重疾病，需要紧急治疗。

1.6治疗方法

1.6.1治疗组 灸具：百笑灸；艾灸取穴：气海(双)、肾俞(双)。定位：参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》。

具体操作：患者取仰卧位或俯卧位，全身放松，充分暴露腹部腧穴。穴位局部皮肤常规消毒，先用胶布将灸筒固定于施灸的穴位上,然后拔开磁灸盖,将磁灸柱放入灸盖内,点燃灸柱后扣合在灸筒上。左右旋转筒身,调节进气孔大小,或升降筒盖调节灸温,使灸温适中,以皮肤有明显的灼热感为度，艾灸时间以燃完每柱百笑灸为度。每周一、三、五治疗，腹腰交替，共治疗8周。

图1 百笑灸操作示意图

1.6.2对照组 盆底肌训练，具体操作：患者取站位、仰卧或坐位，锻炼前排空膀胱。全身放松，做缓慢缩紧阴道、肛门的动作，直至收缩不动为止，配合呼吸保持5～10 s，然后缓慢放松，再收缩、放松，重复上述动作15 min为1次，每日早、中、晚各锻炼1次，每周一、三、五锻炼，共治疗8周。

1.7疗效观察

1.7.1观察指标 平均24 h漏尿次数：基于72 h排尿日记，连续3天记录患者漏尿次数，取3天平均值，即为平均24 h漏尿次数。漏尿次数越多，代表尿失禁越严重。

1 h尿垫试验漏尿量：为ICS推荐方案。试验前对尿垫进行统一称重，并记录重量；试验前排空膀胱，并戴上称重过尿垫。试验步骤：①15 min内缓慢喝完 15 mL白开水；②活动30 min，包括上下楼梯；③最后15 min，做以下动作：坐立10次；使劲咳嗽10次；慢跑1 min；弯腰拾地上小物体5次；流水洗手1 min。试验期间避免自主排尿，若必须排尿，则重新试验；若尿垫在试验过程中浸透，应重新更换新的尿垫；试验结束，称重尿垫。

膀胱颈移动度：由本院超声室指定专业医师，经会阴四维超声检测受试者治疗前后在最大Valsalva动作下膀胱颈移动度，并记录数值。

1.7.2疗效评定标准 参照“2017女性SUI诊断和治疗指南”制定标准[2]。治愈:腹压增高时无漏尿;改善:腹压增高时有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较前减少≥50%;无效:腹压增高时有漏尿，1 h尿垫试验漏尿量较前减少<50%。

2 结果

2.1两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，治疗后治疗组疗效明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n)

2.2平均 24 h 漏尿次数比较 两组患者治疗前平均24 h 漏尿次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组及对照组治疗后、随访期平均24 h漏尿次数均较治疗前减少(P<0.01)，且随访期与治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后及随访期平均24 h漏尿次数均少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 平均 24 h 漏尿次数比较

2.31小时尿垫试验漏尿量比较 两患者治疗前1小时尿垫试验漏尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组及对照组治疗后、随访期漏尿量均较治疗前减少(P<0.01)，随访期与治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后及随访期尿量均少于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 1 h尿垫试验漏尿量比较

2.4膀胱颈移动度比较 两患者治疗前膀胱颈移动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组及对照组治疗后膀胱颈移动度均较治疗前下降(P<0.01)。见表5。

表5 膀胱颈移动度比较

3 讨论

SUI在中医学中属“遗尿”“小便不禁”等范畴。先天不足、后天失养或年老体弱均可引起。朱丹溪《格致余论》认为本病病机为肾气不固。《灵枢·本输》曰：“虚则遗溺，遗溺则补之。”治疗上主张以补法为主。关于SUI的病因病机、辨证分型各医家认识不尽相同，但大多数认为与肾相关，以虚证为主。肾气虚，则气化失权，膀胱失约，故小便失禁，气为阳，肾气虚必然导致肾阳不足，故本病本在肾，标在膀胱，治疗以补益肾气、温补肾阳为主[12]。

灸疗学是中医学的重要组成部分，是中华医学的瑰宝。《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”《扁鹊心书》曰：“保命之法，灼艾第一。”这些记载都表明了艾灸疗法的重要性。研究表明艾灸治病机理主要是“温热”“温通”“温补”效应，通过发挥热刺激及药物渗透作用于人体特定部位后，调补气血，提高机体防御及修复功能[13]。百笑灸主要由磁灸盖、磁灸柱、灸筒及医用胶布组成。与传统艾灸相比，具有简便安全、舒适少烟、绿色环保、节省材料、热足气匀、用途多样、多穴施灸优势。其独特构造,在使用中不仅发挥传统艾灸的作用,还将磁疗、芳香、药透、针刺多种疗法有机结合,形成五效合一的治疗体系，大大提高了临床治疗效果[14]。

在SUI选穴上，历代医家常将气海穴或肾俞穴作为治疗本病的选穴，如《古今医鉴》曰：“治遗尿失禁，……宜气海穴灸之。”《胜玉歌》曰：“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除。”《针灸甲乙经》曰：“寒热、食多身羸瘦，……少气，溺浊赤，肾俞主之。”从神经解剖来说，气海穴下有髂腹下神经分支。艾灸气海穴，可使骼腹下神经向阴部放射，影响阴部及盆神经等传入支的兴奋性，抑制膀胱传入神经冲动，收缩尿道内外括约肌，改善尿失禁症状[15]。研究发现[16]，艾灸肾俞穴可以刺激腰骶神经，增强尿道括约肌张力，减少漏尿。从腧穴作用来说，气海在任脉上，为下焦要穴，可培补元气，主治泌尿系统疾病，肾俞位于膀胱经上，可补肾固精，与膀胱密切相关。

盆底肌训练，又称Kegel运动，由1948年妇科医生阿诺德·凯格尔博士提出，通过对以肛提肌为主的盆底肌进行有意识、自主收缩，增加控尿能力，还可改善盆地血液循环，增强控尿功能。[17-18]英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)建议，在医护监督下至少3个月的盆底肌训练可作为SUI患者的一线治疗。盆底肌训练因安全、有效、无经济成本，可推荐为轻中度SUI保守治疗方法。

SUI早期诊断主要依靠患者临床症状和一些辅助检查，如尿垫试验、排尿日记、压力试验等均有很大主观性，不能客观评估SUI。近年来，超声技术因独特的优势，已广泛应用于临床。尤其经会阴超声，正成为妇科标准诊断方法。经会阴超声可显示膀胱颈及基底、尿道的形态和位置，为SUI诊断提供客观参考。四维超声较三维超声增加了空间时间参数，与普通二维超声、三维超声相比，可实时动态观察盆底解剖和结构功能变化。超声检查中BND，可反应女性控尿系统是否正常，若超过正常范围，可导致腹压传导障碍，引发SUI[19]。徐净等[20]在最大Valsalva动作下，观测BND对SUI诊断ROC曲线面积为0.755，说明BND对SUI具有很好诊断价值。Naranjo-Ortiz C等[21]用盆底四维超声，检测最大Valsalva动作下，BND正常范围与SUI关系。用多变量logistic回归分析表明，SUI与膀胱颈移动度之间有显著相关性。BND的ROC曲线表明，BND正常限值为25 mm，高于该值即为异常。本研究由本院超声室指定专业医师，经会阴四维超声检测受试者治疗前后最大Valsalva动作下，轻中度女性单纯SUI患者BND，正常参数限值为2.5厘米，超过2.5厘米则为异常。

本研究结果显示治疗组治愈率、总有效率、平均24小时尿失禁次数、1 h尿垫试验漏尿量、膀胱颈移动度均优于对照组，表明百笑灸联合盆底肌锻炼治疗轻中度女性SUI较单纯盆底肌锻炼能更有效地减轻尿失禁患者临床症状及生活质量，提高临床治疗效果。本研究不足之处在于随访时间较短，未知长期疗效及复发率，有待进一步观察验证。