超声引导下髂筋膜阻滞联合腰麻在老年股骨转子间骨折闭合复位内固定术中的应用

朱娟，马鹏，蒋鹏

(江苏大学附属医院麻醉科，江苏 镇江 212001)

转子间骨折多为高龄老年患者，治疗方法主要是闭合复位股骨近端防旋髓内钉固定[1]，老年患者手术麻醉方法的选择是治疗成功的关键。老年患者尤其是高龄患者术中全麻镇静镇痛药、术后阿片类镇痛药的使用易导致术后神经认知紊乱和恶心呕吐等不良反应[2]。单次腰麻具有持续时间长、药物使用少和相关并发症少的优势。骨折患者摆放穿刺体位困难，而髂筋膜阻滞镇痛效果确切[3]。本研究拟探讨超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞联合单次腰麻用于老年股骨转子间骨折行闭合复位内固定术的效果，为优化临床流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获江苏大学附属医院医学伦理委员会批准(伦理号SWYXLL20210401-23)，并与患者或授权人签订知情同意书。选择2019年9月至 2021年9月在我院行闭合复位股骨近端防旋髓内钉固定的老年转子间骨折患者60例，年龄65～96岁，体重48～74 kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，采用随机数字表法随机分为观察组30例(超声引导下髂筋膜阻滞联合腰麻)，对照组30例(单纯腰麻)。排除标准：① 合并其他部位骨折或其他合并伤；② 椎管内麻醉禁忌证；③ 局麻药过敏史；④ 精神障碍、依从性差、无法配合者；⑤ 患者拒绝清醒状态下相关麻醉或手术操作；⑥ 合并高血压、心脏疾患。

1.2 麻醉方法

观察组：术前常规禁食8 h、禁饮4 h。入手术室后给予吸氧，检测心电图、有创动脉压、血氧饱和度、心率。告知患者麻醉相关事项，进一步沟通、宣教，取得患者同意和配合后，先行腹股沟上髂筋膜阻滞。患者取仰卧位，触诊定位患侧髂前上棘及腹股沟韧带，记号笔标记。使用GE LOGIQ S8超声线阵探头从腹股沟韧带上开始，先扫描确定股动脉，再向外侧横移确定缝匠肌。以缝匠肌为中心，向近端移动，当探头靠近髂前上棘时，可见缝匠肌消失。髂前上棘下低回声阴影内侧为髂肌，髂筋膜覆盖于髂肌之上。探头内侧转向患者肚脐，从患侧髂棘侧进针，刺破髂筋膜，针尖位于髂筋膜下，先给予少量生理盐水，确定针尖位置正确。再单次给予0.25%罗哌卡因30 mL，注射时针头间断回抽避免误入血管。阻滞完成评定效果后，患肢在上摆侧卧位(患者痛感明显降低，在麻醉医师辅助下即可完成)，常规完成单次腰麻(L3/4，罗哌卡因，瑞典AstraZeneca公司，规格75 mg /10 mL)，转平卧位，检测麻醉平面后即可开始手术准备。

对照组：麻醉前准备同观察组。仅行单次腰麻，摆体位时，患肢需手术医师辅助牵引以减轻疼痛，摆好体位后，常规进行腰麻操作，其他同观察组。

1.3 观察指标

① 记录两组患者麻醉前、腰麻摆体位时、手术开始、手术结束时的平均动脉压和心率；② 记录两组患者的手术时间、术中出血量；③ 记录两组患者麻醉前、腰麻摆体位时及术后12 h、24 h、48 h、72 h的视觉模拟评分(VAS)；④ 检测患者术前及术后一天血清CRP、IL-6值(ELISA法)；⑤ 观察两组术后首次镇痛药使用情况(VAS评分大于4分，使用加强镇痛，帕瑞昔布钠40 mg肌注)及麻醉相关并发症(恶心、呕吐、头晕等)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

麻醉前、手术开始、手术结束时两组平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腰麻摆体位时观察组平均动脉压、心率较麻醉前降低(P<0.05)，对照组平均动脉压、心率较麻醉前增高(P<0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者不同时间点平均动脉压比较 mmHg

表3 两组患者不同时间点心率比较 次/min

2.3 两组患者不同时间点炎性指标比较

两组术后1 d血清C反应蛋白、IL-6水平均高于术前(P<0.05)，而观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点应激指标比较

2.4 两组患者不同时间点VAS评分比较

观察组腰麻摆体位时及术后12 h、24 h、48 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)，两组麻醉前及术后72 h VAS评分比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5 两组患者不同时间点VAS评分比较 分

2.5 两组患者术后首次加强镇痛用药时间、加强镇痛药使用率及麻醉相关并发症发生率比较

观察组术后首次加强镇痛用药时间明显长于对照组，加强镇痛用药使用率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者术后首次加强镇痛药用药时间、使用率及麻醉相关并发症发生率比较

3 讨论

老年转子间骨折可导致剧烈疼痛，引起患者各种应激反应并影响预后，手术治疗是最佳方案[4]。由于患者多是高龄，往往合并基础疾病，全麻耐受性差，术后肺部感染概率高[5]。濮健峰等[6]运用神经阻滞复合丙泊酚靶向输注治疗髌骨骨折，可以控制镇静深度，使患者维持自主呼吸，减少插管并发症。但这一技术在老年患者髋部骨折中的应用尚需进一步验证。而椎管内麻醉尤其是单次腰麻对高龄患者影响最少，风险最小[7]。腰麻操作时需要患者摆侧卧位，此时改变体位带来的疼痛对患者是个考验，可能带来血压等血流动力学的大波动，而研究显示围手术期血流动力学紊乱影响患者的预后[8]。另外由于疼痛影响腰麻操作，传统的方法是静脉使用阿片类镇痛药，而老年人对其不良反应明显，认知功能障碍、呕吐等都会给后期康复带来不良后果。髂筋膜阻滞可在平卧位下进行，超声引导下操作，安全有效，阻滞范围可以有效覆盖转子间手术区间[9]。本组资料即在腰麻前先予超声引导下的髂筋膜阻滞，起效后在无明显疼痛下摆放腰麻体位，完成腰麻操作。

髂筋膜阻滞最初使用的入路为腹股沟韧带下入路，而该入路易出现股外侧皮神经阻滞不全，而且局麻药的使用量较大[10]。随着对解剖的进一步研究，Bullock等[11]提出新的阻滞入路即腹股沟韧带上入路。新的研究显示，腹股沟上髂筋膜阻滞可以完全阻滞股外侧皮神经[12]，而两种入路的比较研究也证实了这一点[13]。因此，本组研究选择腹股沟韧带上髂筋膜阻滞方案。

本研究结果显示，行髂筋膜阻滞的患者与未行髂筋膜阻滞的患者相比，在腰麻摆体位时，VAS疼痛评分更低，血流动力学更平稳，可以减少血管活性药物的使用；谢娟华等[14]通过比较麻醉前舒芬的用量，发现髂筋膜阻滞可减少麻醉前舒芬的用量，说明髂筋膜阻滞在腰麻摆体位时的镇痛作用，两者比较的参数指标不同，但结论相同。观察组术后12 h、24 h、48 h的VAS评分明显低于对照组，说明髂筋膜阻滞不仅可以给腰麻操作降低摆体位时疼痛，还可以进一步降低术后短期疼痛，形成持续术后镇痛效应，减少了术后加强镇痛药的使用，观察组术后首次使用加强镇痛药时间明显长于对照组也直接证实了这一点，这与王丽等[15]在全麻患者中应用髂筋膜阻滞的研究结果一致。血清C反应蛋白、IL-6水平是反映人体应激反应后释放的炎性指标，本研究结果显示，髂筋膜阻滞可以降低患者对腰麻及手术的应激反应，减少炎症因子的释放，降低老年患者的围手术期风险。而术后两组并发症发生率的比较显示，髂筋膜阻滞带来的局麻药的使用未增加患者的不良反应。综上所述，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞联合腰麻应用于老年转子间骨折患者行闭合复位内固定术，可以减少腰麻摆体位时疼痛，稳定围手术期生命体征，减轻炎性反应，提供有效的术后镇痛，且不增加麻醉相关不良反应。