湖南省常德市缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证用药规律分析

马玉箫，童 骄，方 锐，蒋 黎*，葛金文

（1.常德市第一中医医院，湖南 常德 415000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

《中国脑卒中防治报告2019》显示，缺血性脑卒中发病率平均每年增长8.3%，死亡率也呈逐年上升趋势，至2019 年我国40 岁及以上人群现患和曾患卒中人数约为1704 万[1]。第三次全国死因调查结果显示，脑卒中成为我国成人死亡致残的第一大原因[2]。缺血性脑卒中引发的脑损伤经历5 个阶段：超早期（0～6 h），急性期（6～24 h），坏死期（24～48 h），软化期（3 天～3 周）及恢复期（3～4 周）[3]。通常将缺血性脑卒中急性期的时间定为发病后的14 d。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]指出，可在时间窗内予以静脉溶栓、血管内介入治疗，同时强调使用抗血小板药物或抗凝药物等。 西医在诊疗方面有一定的疗效，但同时这些治疗也增加了出血的风险。

中风一词首次出现于《黄帝内经》，其中有“仆击”“偏枯”等相关描述。 中医将其发病因素多归于“痰”“湿”“瘀”“浊”等[5]。 中医学认为，缺血性脑卒中急性期属于中风中经络范畴，在其证型分布中，风痰瘀阻证占比最多[6]。 中医药治疗缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证的疗效确切[7]。 目前，西药在缺血性脑卒中急性期的治疗方面存在许多局限性。 相反，中医药突出了其在防治缺血性脑卒中急性期整体辨证论治的优势。 因此，基于关联规则与聚类分析，本研究意在探寻湖南省常德市缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证中药处方的用药规律，可为临床提供诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018 年1 月至2021 年6 月在常德市第一中医医院、石门县中医医院、桃源县中医医院住院治疗的缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证的患者200 例，整理其在住院期间的154 首中药处方。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：依据中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》[8]。临床上通常急性起病，表现为神经功能缺损，包括肢体乏力、言语障碍等，持续时间超过24 h，影像学检查排除脑出血。 符合上述症状即可确诊。

中医诊断标准：依据2017 年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中风病中经络的诊断，中医辨证参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》[9]。 主症：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 具有2 个主症以上或2 个主症、1 个次症即辨证为风痰瘀阻证。

1.3 纳入标准

（1）符合中医中风病中经络的诊断，辨证属风痰瘀阻证；（2）符合西医缺血性脑卒中诊断标准，处于急性期且神志清晰的患者；（3） 具有3 家中医医院脑病中风科住院病历处方的患者。

1.4 排除标准

（1）诊断为缺血性脑卒中但因意识障碍不能配合者；（2）合并肝肾功能损伤、风湿免疫疾病或骨性疾病；（3）缺血性脑卒中由恶性肿瘤、血液及造血系统疾病等导致。

1.5 数据的规范化

将处方信息规范化处理。 将多个异名统一到一个正名，如将“土白术”统一为“白术”，“川牛膝”统一为“牛膝”等。药物性味、归经等均以《中药学》[10]为依据。

1.6 数据录入与分析

（1）由1 人将所有信息（中医证型、处方及其组成、中药）收集并录入数据库，1 人进行核对，保证数据的准确性；（2）对治疗缺血性脑卒中风痰瘀阻证的中药进行关联分析以及复杂网络分析，设定支持度≥30%、置信度≥70%；（3）采用SPSS 25.0 对高频药物进行聚类分析，制作聚类分析树状图。

2 结果

2.1 处方药物的频数分析

所收集处方共包括118 味中药，中药出现总频数达2172 次。 其中频数＞10 次的中药见图1。 治疗缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方中，频数较高的中药主要为石菖蒲、半夏、甘草、白术、天麻、丹参、茯苓、川芎、红花、地龙等。

图1 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方的高频药物（频数＞10 次）

2.2 处方药物的四气、五味、归经分析

对治疗缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方中涉及的118 味中药进行四气、五味、归经的频数分析，中药归经主要以归肝、肺、脾、胃经为主，四气以寒、温、平为主，五味以甘、苦、辛为主。详见图2-4。

图2 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物的四气频数分布

图3 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物的五味频数分布

图4 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物的归经频数分布

2.3 关联规则分析

将规范后的缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证的处方药物构建关联规则模型，以及支持度和置信度，设定支持度≥30%、置信度≥70%计算得到中药组合。 置信度排列在前20 位的药对见表1。 置信度较高的常用药对组合为茯苓-半夏、白术-半夏、丹参-半夏、红花-半夏、天麻-半夏、茯苓-白术、川芎-半夏。 药物间关联网络见图5。

图5 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物关联规则网络图

表1 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方置信度前20 位药对的关联规则

2.4 聚类分析

对154 首治疗缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方的高频药物进行聚类分析，取使用频数前10 位中药，聚为4 类时效果最好。 图6 为聚类分析树状图，表2 为聚类结果。

表2 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物核心组合

图6 154 首缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证处方药物聚类分析树状图

3 讨论

痰、瘀为缺血性脑卒中急性期（中风中经络）风痰瘀阻证的主要致病因素，并在其发展、转归中，贯穿始终。人体摄入水谷，胃主受纳，后传至小肠，小肠分清泌浊，清者经脾、肺、肾输布全身，浊经三焦，下至大肠膀胱，排出体外。人体上述脏腑功能的失调会导致津血气化功能失常，遂产生痰、瘀这两大主要病理产物。 痰湿聚集化为热，热盛生风，内风与痰湿同时存在于人体之中，故见中风。 风挟痰瘀流窜于全身经络之中，故见半身不遂，口舌斜，舌强语謇；痰瘀停滞于筋脉，使其失去津液的濡养，遂出现肢体麻木。

本研究通过探究缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证辨证用药规律，发现处方组方药物以石菖蒲、半夏、甘草、白术居多，主要为化痰、开窍、利水渗湿、活血、健脾类中药。石菖蒲“祛痰秽”“通九窍”“益心智”“通神明”，石菖蒲中的挥发油等成分对神经细胞有明显的活性保护及调节作用，故被广泛应用于神经系统相关疾病[11]。半夏“能主痰饮……味辛性温也”，半夏中的生物碱等化学成分有良好的化痰功效[12]。甘草具有补脾益气、清热解毒之功，《本草从新》云“甘草可补脾胃不足”，通过补脾的“治本”之法以化痰湿。甘草中的甘草苷能显著降低胆固醇及脂质代谢，从而降低缺血性脑卒中的发生[13]。 白术味苦甘，且性温，可除湿益燥、和中健脾，常以臣药的形式应用于脑血管疾病的治疗[14]。 丹参可生血、祛瘀，现代药理学研究表明，丹参提取物具有抗凝、抑制血栓形成、改善微循环、减少动脉粥样硬化形成的作用[15]。川芎具有活血化瘀、行气止痛之功，可增强血脑屏障功能，改善微循环，保护神经元和线粒体[15]。 故对于缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证者，临证时应以化痰健脾中药为主要治疗药物，辅以活血祛瘀药，往往能达到更理想的治疗效果。

本研究所选中药四气主要为寒、温、平。 痰湿雍滞郁而化热，以寒性药清泻里热。祛风化痰中药多为耗散元气之品，故祛风化痰的同时，兼以温阳，使正气充足以祛邪外出。平性药药性缓和，加之中风多为老年患者，素体本虚，故以平性药物平补平泻。 五味以苦、甘、辛为主。苦味药善清热、燥湿。甘味药善调补气血。气虚推动无力，血液运行不畅，气滞血瘀，故治当补气活血以疏通经络。 归经主归脾、肝、胃、肺经。 胃受盛水谷，脾将饮食物化为水谷精微，水谷精微通过肝、肺输布至全身各处，若脾、肝、胃、肺功能异常、气化失司，津液输布障碍，则酿湿生痰，痰饮停滞，阻滞气机，停留为瘀，则致痰瘀互结，发为中风。因此，对于缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证患者的治疗，多选用归脾、胃、肝、肺经的中药保障水液正常代谢。本研究纳入处方所选中药的性味归经，符合风痰瘀阻证病因病机，体现出中医药治疗缺血性脑卒中急性期的优势。

关联规则分析显示，常用药对组合主要为茯苓-半夏等；聚类分析体现常德市治疗缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证常用的核心用药为健脾祛湿药、化痰药的组合，并常与理气药、活血药、清热药等相配伍，如当归、川芎、地龙等，健脾化痰祛湿兼以活血活络。通过复杂网络分析，获得治疗风痰瘀阻证所使用的核心方药，分析发现，其方药组成主要为化痰通络汤、半夏白术天麻汤、补阳还五汤中的君臣药。化痰通络汤源自国医大师刘祖贻，有研究表明，化痰通络汤可以通过改善急性脑梗死患者血液流变学指标和神经功能缺损，减少炎症反应，降低血栓形成危险因子的水平，提高急性脑梗死的临床疗效[16]。 《医学新悟》 道：“痰湿壅遏者……半夏白术天麻汤主之。 ”半夏白术天麻汤可减少脑细胞损伤，保护血管内皮细胞，减轻血管损害[17]。 清代王清任《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”其认为气虚致血液不行，停滞产生血瘀，并创立补阳还五汤补气活血通络。 研究表明，补阳还五汤能够保护脑缺血再灌注损伤过程中血脑屏障的完整性[18]。故对痰湿兼有气虚的患者，往往还需佐以益气活血化瘀药。

综上所述，常德市缺血性脑卒中急性期风痰瘀阻证的治法法则是以化痰祛瘀为基础，辅以健脾、化湿、益气、活血等。 本研究结论基本客观地概括出常德市治疗缺血性中风急性期风痰瘀阻证的相关中药处方用药特点，具体临证实践运用还需结合临床诊疗进行个体化综合分析。 由于本研究所选病例样本量有限，可能带来一定统计偏倚。 因此，还需要进一步开展大规模的病例处方调查研究，以期为中医药治疗缺血性中风急性期风痰阻络证提供更为准确的诊疗方案。